Y. Arlettaz (Monthey, Suisse)
Les fractures épiphysaires du tibia distal s’accompagnent le plus souvent de lésions majeures des tissus mous. La complexité des lésions osseuses qui touchent une surface articulaire portante associée aux lésions tissulaires nécessite une approche thérapeutique séquentielle en deux ou plusieurs temps selon l’importance des lésions spécifiques du membre atteint, des traumatismes associés et des comorbidités préexistantes.
Dans l’urgence, la fixation externe doit être orientée sur trois axes : Le traitement de la fracture elle-même, le traitement des lésions tissulaires et l’anticipation de l’analyse de la surface articulaire et des futurs gestes éventuels de chirurgie plastique.
Traitement de la fracture
Les fiches du fixateur externe sont positionnées à distance du foyer de fracture. Proximalement dans le tiers proximal ou médial de la diaphyse tibiale, distalement dans le calcanéum et le premier métatarsien pour contrôler la position plantigrade. La fixation externe permet une réduction rapide du foyer de fracture certes approximative mais le plus souvent acceptable.
Traitement des lésions tissulaires
Les fiches du fixateur externe sont positionnées à distance des lésions cutanées pour ne pas interférer avec leur guérison initiale et de telle manière à anticiper d’éventuels gestes de chirurgie plastique (greffe de peau mince, lambeaux). Ce positionnement est les plus souvent compatible avec les exigences liées à la fracture.
Analyse détaillée de la fracture
Cette analyse se fait dans les jours suivants la prise en charge initiale par des radiographies standards pour l’analyse des axes et par un CT-scan en coupes fines et reconstruction 3D pour l’analyse de la surface articulaire, de la comminution du massif épiphysaire et de la qualité osseuse
Le temps nécessaire à l’analyse différée et détaillée de la lésion osseuse est mis au profit de l’observation de l’évolution des lésions des parties molles, de l’évaluation et du traitement des pathologies traumatiques associées et de l’évaluation des comorbidités (pathologies cardio-pulmonaires, artériopathies, tabagisme) et de leur amélioration potentielle (diabète, infection, affections pulmonaires).
La date idéale du deuxième temps osseux et le type du geste réalisé sont déterminés par les facteurs locaux et généraux analysés selon la séquence ci-dessus.
Selon les cas, on procédera à un simple réalignement de la fracture en gardant le fixateur externe initial, on transformera le fixateur externe initial en un fixateur hybride permettant de libérer les articulations tibioastragaliennes et tarsiennes. A cette transformation, on associera si nécessaire une ostéosynthèse par abord chirurgical minimal. Enfin, dans certain cas, on pourra se passer totalement du fixateur externe et passer à une réduction ouverte et fixation interne.
Ma méthode de choix consiste à transformer le fixateur externe initial en un fixateur hybride associé à une ostéosynthèse complémentaire percutanée permettant une mobilisation précoce des articulations sus et surtout sous-jacentes et le contrôle de l’évolution de la guérison des parties molles sans interférer avec celle-ci par une nouvelle voie d’abord.