M. Ehlinger (Strasbourg)
INTRODUCTION : Le gold standard du traitement de la fracture diaphysaire tibiale est l’enclouage. De nombreux articles ont critiqué cette technique pour les localisations distales. La difficulté est le contrôle frontal du fragment distal : long bras de levier et élargissement métaphysaire. Ainsi dans ces fractures basses certains auteurs privilégient l’ostéosynthèse par plaque.
MATERIEL et METHODE : Depuis début 2004 le traitement des fractures distales du tibia consiste le plus souvent dans notre service, en une ostéosynthèse par plaque à vis bloquées LCP (Synthès ®) par voie d’abord mini-invasive péri-malléolaire interne. La réduction est recherchée et obtenue par manoeuvre externe, soit par installation sur table orthopédique soit par mise en place d’un fixateur externe temporaire. Le caractère anatomique de la plaque permet par sa seule introduction de fermer un éventuel bâillement frontal du fragment proximal (en varus le plus souvent), mais également d’appliquer l’os à la plaque par la mise en place d’une vis de rappel. Le parallélisme articulaire de l’antépénultième vis bloquée permet de contrôler la qualité de la réduction frontale. En cas de fracture fibulaire distale simple associée, celle-ci doit être synthésée dans un premier temps, afin de récupérer la longueur et d’obtenir une attelle latérale, garant d’un meilleur contrôle frontal. Le déplacement sagittal sera au besoin jugulé par une manoeuvre complémentaire temporaire de brochage intrafocal. Une vis temporaire de compression peut également être mise en place. Le montage doit être long avec au minimum 5 trous en proximal de la fracture (avec une vis bloquée sur 2), et le vissage distal maximal. La mobilisation post-opératoire est immédiate et la remise en charge permise au seuil douloureux. Notre expérience porte sur une série de plus de 30 cas.
DISCUSSION : Par le caractère bloqué des vis à la plaque, le système LCP fait office de véritable « fixateur interne ». Il permet une meilleure tenue dans l’os porotique et une stabilité primaire indépendante de « l’effet friction », par ailleurs bénéfique à la vascularisation périostée.. L’existence de trou double permet une utilisation du système comme fixateur interne (vis verrouillées), comme système DCP ou comme système mixte. Le modèle de « plaque anatomique tibia distal » permet une réduction théoriquement parfaite. La mise en place de ce matériel peut se faire à foyer ouvert, mais également en chirurgie « mini-invasive » garant de la conservation de l’hématome fracturaire et du respect de la vascularisation endostée et périostée. Dans les fractures comminutives le système ponte le foyer réalisant un «effet bridging », sans chercher la réduction parfaite. Le vissage bloqué interfragmentaire dans ces comminutions doit être évité afin de respecter cet effet « bridging » et de permettre le jeu d’élasticité du matériel. Un minimum de 3 vis par fragment est nécessaire au niveau du membre inférieur particulièrement soumis aux contraintes en compression. La réalisation d’un montage long avec un vissage verrouillé espacé permet une meilleure répartition et une meilleure absorption des contraintes. La position des vis bloquées par rapport au foyer de fracture d’après le type de trait est également importante pour la répartition des contraintes : ainsi en cas de fracture complexe le vissage verrouillé doit se trouver à proximité de la fracture, et en cas de trait simple le vissage doit être réalisé à distance (un trou libre). Ce positionnement permet d’éviter la concentration des contraintes sur le matériel et la rupture secondaire. Le protocole de rééducation post-opératoire permet une récupération fonctionnelle rapide de la cheville et une autonomisation précoce. Une remise en charge plus précoce est possible. Le principal souci est l’obtention d’une bonne réduction à foyer fermé.
CONCLUSION : Le système à vis bloquée LCP a révolutionné l’ostéosynthèse par plaque. Son utilisation par un abord mini-invasif permet d’allier la stabilité du montage aux principes du foyer fermé. Il s’agit d’un matériel très efficace mais exigeant, qui demande expérience et technicité.