JM Cognet, B Schenck, S Gouzou, P Simon (Strasbourg)
L’ostéosynthèse d’une fracture articulaire du radius distal nécessite un opérateur entraîné à ce type de pathologie et ayant la maîtrise de l’arthroscopie du poignet. De nompbreuses études ont démontré que seul un contrôle arthroscopique per-opératoire permettait de s’assurer de la réduction des fragments intra-articulaires et de traiter dans le même temps les lésions ligamentaires associées. Forts de cinq années d’expérience dans ce domaine, nous rapportons un cas représentant un parfait exemple de fracture articulaire complexe du radius distal associé à une atteinte ligamentaire.
Il s’agissait d’un patient de 22 ans ayant été victime d’un traumatisme à haute énergie du membre supérieur droit (chute en roller). Le bilan radiographique avait mis en évidence une fracture articulaire de stade C3-2 de la classification AO, V de la classification de Fernandez.
Le premier temps opératoire a consisté en une ostéosynthèse par plaque antérieure anatomique à vis bloquée (SYNTHES ®) mise en place par une voie d’abord de Henry. Cette plaque a été fixée par 2 vis de diamètre 2,4 mm en zone métaphyso-diaphysaire en laissant libres les 5 orifices en zone épiphysaire. Puis le poignet a été mis en traction en utilisant une tour de traction de Wipple. L’exploration arthroscopique de l’articulation radio-carpienne a permis de visualiser les différents traits de fracture ainsi qu’une rupture du ligament scapho-lunaire. A l’aide du crochet palpeur et de broches de Kirschner utilisées comme joystick, une réduction anatomique du foyer de fracture a pu être réalisée. 4 broches ont alors fixé la réduction. Le poignet étant toujours en traction, les 5 vis épiphysaires ont été verrouillées dans la plaque et, sous contrôle arthroscopique, 2 des 4 broches ont pu être enlevées. Un brochage scapho-lunaire et scapho-capitatum a été réalisé en fin d’intervention pour la lésion stade 2 de Geissler du ligament scapho-lunaire.
Le grand nombre de fractures articulaires traitées dans notre service sous contrôle arthroscopique a permis la mise en place d’un protocole opératoire type. Nous débutons systématiquement par une ostéosynthèse antérieure par plaque qui, par son effet console, permet de stabiliser partiellement la fracture. Le verrouillage distal est effectué en fin d’intervention par des vis en situation très distales au contact de l’os sous-chondral. Des broches de petit diamètre sont parfois nécessaires pour fixer des fragments articulaires de petite taille ou stabiliser des lésions ligamentaires associées.