Nadia Rosencher (Paris)
1. Connaître ses besoins avant de décider de l’utilité d’une technique d’épargne sanguine c’est-à-dire calculer à posteriori le saignement médian sur 20 interventions de même type (perte sanguine estimée)
2. En la consultation d’anesthésie
• calculer le saignement que le patient peut supporter sans aucune transfusion (Perte sanguine tolérée)
• Déterminer la nécessité ou non d’une technique seulement si Perte tolérée est < à Perte estimée 3. TAP : Les indications actuelles de la TAP sont très limitées, cependant ces indications doivent être réévaluées régulièrement en fonction de la pénurie de sang et des risques émergents non connus.
• Les risques prévenus par la TAP sont essentiellement les risques de transmission du HIV, de l'Hépatite C, B et du Creutzfeld Jacob. Ces risques actuellement sont très bas, en effet le risque viral cumulé d'une transfusion homologue est < 1/ 740 000 en 2006.
• Les risques non prévenus par la TAP sont l'erreur ABO et le risque infectieux, ce risque cumulé pour toute transfusion (autologue et homologue ) est de 1/55 000
• La TAP réduit par 5 un risque très bas, mais l'anémie engendrée par les prélèvements de TAP multiplie par 3 un risque très élevé. Au total, faire une TAP multiplie par 2,6 le risque global lié à la transfusion. 4. EPO : Il est souhaitable d'optimiser les prescriptions d'EPO pour augmenter le bénéfice/coût/risque induits.
o En effet, l'efficacité de l'EPO augmente avec le délai (commencer si possible à J-30), les réserves de Fer (prescrire 200 à 300 mg/jour par voie orale) et la dose (600UI/kg soit 40 000UI/semaine chez un adulte). IL est reconnu qu'une injection de 40 000 UI d'EPO par semaine permet en moyenne sur 3 semaines d'augmenter de 2% l'Hte par semaine.
o Pour obtenir une Hb entre 14 et 15g/dl maximum à J-1, il suffit de s'adapter à l'Hb du patient en consultation d'Anesthésie : soit
4 injections d'EPO si Hb = 10 g/dl
3 injections si Hb = 11g/dl
2 injections si Hb = 12g/dl
1 seule injection si Hb = 13g/dl 5. FER indispensable à l'élaboration des GR,
• pas d'efficacité de l'EPO en cas de mauvaise absorption du Fer (maladies inflammatoires).
• Même en cas de Ferritinémie normale, la prescription de Fer est indispensable car la ferritine est une réserve de Fer qui libère trop lentement le Fer dans la circulation. Cependant si hémosiderose, contre-indication au fer.
• En post-opératoire, ne pas hésiter après un traitement par EPO de prescrire du Venofer pendant 48H (200mg/100ml de sérum Physio/30 min à J0 ET J2) car associé aux réticulocytes très élevés après EPO, la fabrication des GR sera accélérée. 6. Anti-fibrinolytiques
• L'Acide Aminocaproique n'a aucune efficacité sur l'épargne sanguine
• L'Aprotinine est remise en question pour ses effets secondaires importants. Cependant, les seules études sur la chirurgie orthopédique très hémorragiques (Reprises de prothèse, rachis très complexe, tumeur du bassin et sacrum) ont été faites seulement avec l'aprotinine qui a prouvé son efficacité dans la réduction de la transfusion.
• L'acide tranexamique a toujours été évaluée sur de petits effectifs de prothèse (hanche et genou) de première intention. Cependant 2 méta-analyses retrouvent une épargne transfusionnelle de 35% après PTG et 28% après PTH avec ce produit. En pratique, il est souhaitable de faire plusieurs bolus de 1g sur les 12-24 premières heures. Par exemple 1g avant le lâcher de garrot (ou à l'incision en l'absence de garrot), puis 1g H+ 3 et H+7-8 h après la première injection si patient de 60 kg (50µg/kg). Si le patient pèse plus de 60kg, une dernière injection le lendemain matin à 6h. 7. Bénéfice/risque = Respecter les contre-indications
Ac tranexamique et EPO ont les mêmes contre-indications : toute pathologie artérielle sévère ou mal équilibrée
• Artérite des membres inférieures
• AVC, IDM, cardiopathie ischémique récente ou mal équilibrée
• HTA mal équilibrée ou sévère..... 8. Récupération Périopératoire (per et postop, avec et sans lavage)
• Indications : saignement supérieur à 15% de la volémie En pratique , utile dans les Reprises, et seulement parfois dans la chirurgie de première intention si VST< 4000 ml (femme de poids< 6O kg)
• Contre-indications : tumeur, infection, emploi de bétadine per op, métallose..) et non si HIV+, HCV+.....
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Règles de sécurité impératives à respecter : En effet, le sang homologue n'a jamais été aussi sûr, c'est pourquoi toutes ces techniques doivent pouvoir s'aligner en produisant du sang de la qualité actuelle de l'homologue
• Fiche dans le dossier transfusionnel indiquant tout depuis le branchement du système jusqu'à la re-transfusion (n° du lot des consommables utilisés, nom chirurgien, anesthésiste, heure branchement, Hb successives du patient......)
• Durée maximum avant fin de la re-transfusion = 6 heures
• Transfusion finie en SSPI
• Vérifier « périodiquement » sur le sang transfusé : Hb plasmatique (libre) pour vérifier les Pressions d'aspiration mais norme = ?, protéines (vérification du lavage), volume, Hte ou Hb du sang transfusé (vérification de la centrifugation) et enfin bactériologie (nombre de germes admis/ml non précisé).
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1. Seuils transfusionnels
• En fonction du patient, du segment ST, de sa tolérance, de ses antécédents......Mais en pratique après avis d'experts
Presque toujours en dessous de 7g/dl
ASA 1 et 2 : 8 g/dl
ASA 3 : 9 g/dl
Cardiopathie ischémique et I. cardiaque : 10g/dl Jamais au dessus de 10 g/dl
Mais Anticiper ces seuils décidés pour ne pas descendre en dessous signifie de fixer des seuils différents en SSPI et en salle en fonction de la cinétique du saignement des différentes interventions. Par exemple, après PTH et PTG le seuil en SSPI = 10g/dl afin d'obtenir 8g/dl en salle le lendemain matin. Si on anticipe pas, il faudrait faire des Hemocues toutes les 2 h !
Faire boire abondamment dès le retour en salle les patients pour éviter un seuil anormalement élevé d'hypovolémie quand saignement postopératoire. 2. Réhabilatation
Si difficulté à la marche avec béquilles ou fatigue ou malaise, augmentation du seuil transfusionnel ou discussion sur l'opportunité d'une injection d'EPO à J0 chez ces patients. Après fracture du col du fémur, la reprise de la marche est facteur prédictif de diminution de la mortalité à 6 mois. Conclusions La stratégie actuelle tend vers l'association de techniques permettant d'éviter toute transfusion (EPO + acide tranexamique ± Récup periop)
Mais il ne faut surtout pas oublier que le risque mortel lié à l'absence de transfusion est plus important que le risque transfusionnel actuellement.