L Sedel (Paris)
La paralysie ou la faiblesse de l’appareil abducteur de la hanche entraîne une boiterie souvent très mal tolérée ; cette boiterie décrite par Trendelenbourg est génératrice de douleurs avec retentissement rachidien entre autre .
C’est le plus souvent la paralysie du moyen fessier qui en est la cause, que cette paralysie soit d’origine médicale : poliomyélite antérieure aiguë, spina bifida, ou iatrogène dans les suites d’une intervention majeure sur la hanche et dans notre expérience après ostéosynthèse de fractures complexes du cotyle par voie postérieure. Certaines reprises itératives de prothèses totales de hanche ou bien des insuffisances consécutives à des voies antérieures de Hardinge un peu généreuses peuvent entraîner le même type de boiterie.
L’examen clinique aidé d’EMG et souvent d’un scanner permettent de rattacher la pathologie à sa cause. Le scanner en particulier permet d’apprécier le volume comparé des muscles ainsi que leurs états de dégénérescence. Il permet aussi d’apprécier la qualité des autres muscles et en particuliers le psoas si l’on pense à utiliser ce muscle comme transplant.
Nous avons retrouvé une série de 15 patients chez qui nous avons pratiqué différentes interventions : selon les circonstances étiologiques : réfection d’un système abducteur par transposition du grand fessier et du fascia lata une fois, reconstitution du moyen fessier après lâchage d’une voie de Hardinge (deux fois) traitement de pseudarthroses du grand trochanter(3 cas) et 9 fois une intervention de Sharrard modifiée comportant la transplantation trans-iliaque du muscle psoas iliaque sur le grand trochanter. C’est cette intervention jamais rapportée à notre connaissance chez l’adulte (elle avait été décrite par Sharrard pour traiter le spina bifida chez les enfants).
Matériel et méthodes
De préférence lors de l’intervention pour prothèse totale de hanche (5 fois dans notre expérience dont une fois après désarthrodèse). Ou bien isolément. Il s’agissait de 3 femmes et 6 hommes d’age 27 à 59 ans ; Les étiologies : un spina bifida, une polyomyélite , une excision de masses tumorales de la fesse dans le cadre d’une maladie de Teutshlander , et 4 complications d’une fracture du cotyle opérées compliquées d’une paralysie du moyen fessier (trois associées à une PTH) et un cas d’exérèse d’une tumeur du bassin.
Technique .
Elle nécessite deux voies d’abord : une voie postérieure permettant le repérage du petit trochanter, la dissection du tendon du psoas et son détachement à la scie oscillante en veillant à bien prendre toute l’insertion avec le fragment de petit trochanter. Ensuite une deuxième voie d’abord antérieures suit une sorte de Hueter élargie. Après section de l’arcade crurale, on repère le nerf fémoral et le muscle psoas iliaque. Le muscle est ruginé de la face interne de l’aile iliaque, puis suivi distalement jusqu’à retrouver le fragment osseux portant le tendon. Ce fragment est attiré dans la cicatrise ; Ensuite on place une broche repère dans l’aile iliaque à l’endroit où le passage du muscle paraît le plus direct pour aller rejoindre le sommet du grand trochanter ; On pratique alors un trou à la scie oscillante d’environ 5 cm de diamètre qui permettra un passage aisé du muscle. On veille à le passer sans torsion et sans traction excessive. On l’amène alors au contact du sommet du grand trochanter où il sera vissé par deux vis après avivement du sommet du GT. La hanche est ensuite laissée en légère abduction pour une période de 6 semaines puis sera ramenée progressivement. On veillera dans les suites à demander au patient de contracter son muscle sans résistance pour apprendre à l’utiliser.
Résultats
Les résultats appréciés sur l’importance de la boiterie résiduelle et la satisfaction du patient ont été excellents dans 5 cas, trop courts pour 2 récents et médiocres dans deux cas ; Il s’agissait de deux cas paralytiques : un spina bifida et une poliomyélite qui n’ont pratiquement pas bénéficié de l’intervention. Il est possible que le muscle transplanté ait été trop faible.
En conclusion
Cette intervention de Sharrard modifiée est intéressante et permet dans des cas bien sélectionnés de pallier ce déficit majeur que représente une paralysie complète du moyen fessier.