J M Guichet (Marseille)
Introduction
La reconstruction 3D se fait traditionnellement par fixateur externe. Cependant, la gêne fonctionnelle et les risques, notamment infectieux, poussent à utiliser une technique interne. Les principes et l’application opératoire d’une correction 3D par clou centro-médullaire sont expliqués, ainsi que les limitations ou les précautions.
Matériel
Les clous utilises sont soit les clous AceDepuy, soit le clou Russell-Taylor et récemment le clou Trigen (Smith & Nephew). Les patients présentant des défauts d’axe sans nécessité d’allongement sont inclus (principalement déformations en varus, valgus, flexum et troubles rotatoires, souvent combinées). On vérifie leur mobilité globale et segmentaire, la souplesse de la peau, la présence de troubles nerveux ou vasculaires, le passé chirurgical et médical, et la radiographie avec des incidences spéciales, voire un scanner.
Méthode
Le clou est entré par l’épiphyse proximale de l’os concerné, non pas suivant la projection de l’axe diaphysaire, mais par rapport à la position corrigée de l’épiphyse concernée par rapport à l’axe diaphysaire. La diaphyse est coupée à la demande pour ‘s’enfiler’ sur le clou, puis l’épiphyse distale est ajustée en correction par rapport à l’axe du clou pour obtenir une restauration osseuse anatomique. L’abord et les ostéotomies sont réalisées en percutané. Si une dérotation est associées, l’ajustement se fait sur la radiographie de profil du col, en prenant l’axe de la jambe, genou fléchi à 90°, en l’absence de lésion ligamentaire.
Varus fémoral important : une broche est introduire de latéral et distal à proximal et médial pour atteindre la fossette digitale avec un angle entre la broche et le col reproduisant l’angle cervico-diaphysaire. Calibrage osseux à la mèche canulée puis aux alésoirs rigides. Section percutanée, puis alésage antérograde jusqu’à l’épiphyse distale. En cas d’anomalie d’angle épiphyso-diaphysaire distal, l’ostéotomie percutanée est conduite avant alésage rigide dans le massif épiphysaire.
Varus fémoral distal : l’alésage est conduit jusqu’à la zone métaphyso-diaphysaire choisie en fonction du CORA.
Varus avec recurvatum tibial proximal : le trajet intra-épiphysaire doit tenir compte de la courbure du clou tibial pour la correction. Un ajustement final par rotation et/ou abaissement du clou dans l’épiphyse est possible, mais toute correction dans un plan avec accentuation de l’angle fait perdre un angle correspondant dans l’autre plan.
Les points d’entrée dans l’épiphyse et ceux de sortie sont capital à programmer en préopératoire, de même que le trajet de l’alésage par rapport aux surfaces articulaires. Les contrôles se font sous radioscopie.
Résultats
Des corrections de 20 à 30° sont possibles avec une précision allant jusqu’à 1°. La plupart des corrections sont avec une imprécision de 1 à 5°, 1/10 patient a une imprécision allant jusqu’à 10°, généralement par immaturité de la technique (exemple : on n’a pas tenu compte de la laxité ligamentaire, le clou est trop petit ou la radioscopie ne fonctionne pas). Il n’y a pas de plâtre et la mobilisation est reprise instantanément en post-opératoires (Kinétec et mobilisation à J0-J1).
Dans les corrections de varus/valgus/flexum, l’appui est repris entre J7 et J45, et dans les troubles rotatoires, l’appui est repris dès le lendemain de l’intervention. Aucune infection dans l’expérience de l’auteur n’a été à déplorer.
Conclusion
La capacité de correction 3D sur clou est importante, mais la technique doit être précise car aucune correction post-opératoire n’est possible. Une reprise fonctionnelle est très rapidement obtenue. Le résultat esthétique est très intéressant pour le patient de même que la minimisation des risques nosocomiaux.