S Plaweski (Grenoble)
Les années 1990 ont vu émerger la robotique appliquée à la chirurgie orthopédique.
Les travaux de R. Julliard ont permis de mettre en évidence l’intérêt de cette application à la chirurgie ligamentaire du ligament croisé antérieur. Si le début des années 90 a permis de définir les impératifs de cette chirurgie assistée par ordinateur, à savoir, un positionnement isométrique du greffon sans conflit avec l’échancrure intercondylienne, il faut attendre les années 95 et l’avènement du Bone Morphing pour permettre son application en clinique.
Le logiciel ACL Surgetic a ainsi obtenu le marquage CE et l’agrément de FDA. Si la reproductibilité était acquise, les premiers résultats cliniques ont été publiés en 2006 sur l’application à un faisceau de reconstruction du ligament croisé antérieur.
Un des objectifs principaux était de démontrer la faisabilité de cette technique, sans complication particulière, et de comparer les résultats cliniques sur la laxité, corrélés au positionnement du greffon. S’il n’y avait de différence significative sur les résultats cliniques (fiches IKDC, laxité objective), entre les deux séries de ligamentoplasties non naviguées et naviguées, nous avons observé une moindre dispersion des résultats avec plus de 90% des patients ayant bénéficié d’une chirurgie naviguée, avec une laxité résiduelle, mesurée au telos, inférieure à 3mm. Nous avions également estimé le positionnement des différents tunnels :
– au niveau du tibia : avec l’absence de conflit avec l’échancrure (projection de la ligne de Blumenstat sur la surface du plateau tibial) : série naviguée avec aucun conflit en extension complète du genou. La navigation amène aussi des éléments intéressants pour étudier la cinématique du genou et, en particulier, le tiroir antérieur, le lachman, la laxité rotatoire ainsi que le pivot shift test.
Ainsi la navigation amène une cartographie réaliste, instantanée, reliant à la fois les paramètres de positionnement, l’anisométrie, la laxité observée en fonction de chaque positionnement du greffon.
Conjointement au développement des plasties à deux faisceaux, nous réalisons une série comparative de plastie à deux faisceaux naviguée. Les impératifs de positionnement des deux faisceaux nous appariaissent différents :
– la navigation permet d’identifier clairement sur la carte d’anisométrie le faisceau antéro-médial ainsi que le faisceau postéro-latéral. Les travaux de l’équipe grenobloise (Thèse J. Rossi) ont permis de définir une zone d’anisométrie défavorable dont la ligne de démarcation est oblique, ascendante, en haut et en avant (vision arthroscopique). La navigation autorise un positionnement optimum du faisceau antéro-médial plus proche de la zone over the top pour les deux faisceaux que le un faisceau.
Notre optique est de restituer au maximum la cinématique du faisceau antéro-médial (courbe d’anisométrie quasi horizontale). Ce positionnement optimum du faisceau antéro-médial autorise la réalisation du faisceau postéro-latéral par un positionnement du tunnel fémoral proche de la surface articulaire en zone d’anisométrie favorable. La cartographie tibiale permet de réaliser le tunnel tibial du faisceau antéro-médial antérieur et sans conflit avec l’échancrure en extension (vérification de la projection de l’arche sur la surface tibiale) et le tunnel du faisceau postéro latéral décalé en latéral et en arrière de 7 mm.
Si les résultats cliniques des plasties à deux faisceaux ne sont pas encore connues en termes de résultats à moyen et long terme, nous pouvons dire que la navigation amène une réflexion sur le positionnement des différents tunnels en terme d’anisométrie et de laxité.
Pour un faisceau, notre option est de rendre plus oblique celui-ci, en essayant de corriger, à la fois, le tiroir antérieur en extension, et la laxité rotatoire.
Pour les deux faisceaux, le but est de reproduire la façon la plus exacte possible la cinématique du faisceau antéro-médial et du faisceau postéro-latéral.