P Landreau (Paris)
L’engouement récent pour la reconstruction du LCA par un double faisceau ne doit pas faire oublier la réalité.
Il n’y a pas de doute que cette technique a des avantages potentiels:
– La reconstruction est plus anatomique.
– Le contrôle de la laxité semble meilleur si l’on en croît les études en laboratoire.
– Le contrôle de la rotation est meilleur à 30° de flexion selon les mêmes études.
– La surface de contact tendons/os est plus grande ce qui est un facteur de cicatrisation.
Mais de nombreux inconvénients sont inhérents à ce type de reconstruction:
– C’est une technique plus difficile que pour un simple faisceau. On sait que le majorité des chirurgiens orthopédistes réalisent moins de 20 ligamentoplasties par an. Or, les échecs habituels des reconstructions du LCA sont liées à la technique, en particulier lors de la réalisation des tunnels. Réaliser 4 tunnels au lieu de 2 augmente de façon évidente la complexité de la procédure et augmente donc le risque de malpositionnement des tunnels.
– Les guides pour réaliser ces tunnels sont encore perfectibles, la technique habituelle reposant surtout sur le « main libre ».
– Le choix des systèmes de fixation, en particulier au niveau fémoral, reste encore limité.
– L’élargissement de la zone d’insertion tibiale du transplant augmente le risque de conflit avec l’échancrure
– La tension à exercer sur les 2 faisceaux reste encore controversée. Le risque est de voir s’établir des contraintes s’exerçant par la suite seulement sur un des 2 faisceaux avec le risque de distension ou de rupture d’un des faisceaux.
– La présence de plusieurs tunnels peut rendre particulièrement difficile les reprises chirurgicales.
– Enfin, pour le moment, les études cliniques n’ont pas montré de supériorité par rapport à la technique à un faisceau.
Cette technique n’est peut-être pas à appliquer à toutes les ruptures. Elle a sans doute un intérêt dans les laxités rotatoires importantes qui représentent une part des échecs actuels des ligamentoplasties. La navigation permettra probablement de rendre plus précise la réalisation des tunnels et donc de fiabiliser les résultats.