E Havet, F Duparc, P Freger (Amiens)
A partir d’une dissection classique de la cheville et de la littérature, les auteurs rappellent les notions anatomiques utiles à la compréhension des indications, des voies d’abords et des risques de l’arthroscopie de la cheville, talo-crurale (tibio-astragalienne) et sub-talaire (sous-astragalienne).
La morphologie, l’orientation et la complexité des surfaces articulaires restent parmi les principaux éléments limitant la chirurgie arthroscopique de ces articulations. L’anatomie capsulo-ligamentaire explique la parfaite stabilité de la cheville, mais aussi les difficultés observées à l’obtention d’une distraction articulaire satisfaisante.
Les risques sont péri-articulaires, tendineux, vasculaires et surtout nerveux. Le nerf fibulaire superficiel (musculo-cutané) traverse le fascia crural au tiers inférieur de jambe pour croiser l’articulation talo-crurale dans la portion médiane et latérale. Il reste superficiel et se divise pour donner les nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire. Ses variations sont à connaître. Le nerf fibulaire profond chemine dans la loge antérieure le long du tendon du tibial antérieur accompagné par l’artère tibiale antérieure, puis croise en arrière le tendon du long extenseur de l’hallux. Le nerf sural (saphène externe) chemine dans la loge latérale de la jambe, puis contourne en arrière la malléole latérale. A ce niveau, il donne des rameaux calcanéens latéraux avant de se terminer en nerf cutané dorsal latéral le long du bord latéral du pied. Le nerf saphène (saphène interne) longe la veine grande saphène pour donner des filets terminaux périmalléolaires internes. Le nerf tibial (tibial postérieur) chemine profondément dans la loge postérieure vers le tunnel tarsien entre le tendon du tibial postérieur et celui du long fléchisseur de l’hallux et accompagné de l’artère tibiale postérieure. Dans cette région, il donne les rameaux calcanéens médiaux et ses deux branches terminales, les nerfs plantaires médial et latéral.
De nombreuses publications ont décrit ces risques et complications éventuels. Parmi les voies d’abord arthroscopiques de l’articulation talo-crurale, la voie antéro-médiale, situé en dehors du tendon tibial antérieur est la plus utilisée. Son risque principal est une lésion de la veine grande saphène. Elle est associée à la voie d’abord antéro-latérale, située en dehors du tendon de l’extenseur commun des orteils. En arrière, les voies latéro-achilléennes latérale et trans-achilléenne sont possibles. Les voies antéro-médianes et postéro-médiales sont les plus risquées. Pour ce qui concerne l’articulation sub-talaire, les voies d’abord arthroscopiques sont encore en cours d’évaluation. Les voies médiales sont à risque très élevé pour le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. Les voies latérales semblent préférables.