N Passuti (Nantes)
La fréquence des scolioses lombaires chez l’adulte apparaît très variable selon les auteurs. Néanmoins la prévalence augmente avec l’âge de 60 ans, elle est de l’ordre de 10% à l’âge de 65 ans. Les scolioses dégénératives apparaissent après 50 ans et sont secondaires à l’existence de discopathies étagées et de dislocations évolutives. Il s’agit en fait de formes secondaires et étagées d’instabilité arthrosique associant des rétrolisthésis et des pseudo-spondylolisthésis étagés.
L’incidence de la scoliose de novo appréciée par Robin est de 10% sur le suivi au long cours (entre 7 et 13 ans) de 554 patients âgés de 45 à 84 ans ; cette fréquence paraît élevée, aucune d’entres n’excédait 20°, la plupart était mesurées à moins de 9°. La défaillance discale paraît l’élément fondamental, la stabilité du rachis lombaire est assurée par la colonne antérieure. L’imputabilité de discopathies asymétriques de L2 sur L3 a été discutée. L’encastrement du disque L4-L5 dans la charnière lombo-sacrée paraît être un facteur de protection contre la torsion, parallèlement à son caractère péjoratif dans l’évolution d’une scoliose lombaire à l’âge adulte l’exposition du disque transitionnel pourrait favoriser l’instabilité vertébrale en cas de discopathie L2-L3.
J.W.Pritchett et coll ont réalisé une importante étude chez 200 patients présentant une scoliose dégénérative (151 femmes pour 49 hommes), l’âge moyen était de 69 ans (compris entre 50 et 89 ans), la courbure était de 24° en moyenne (14 à 60°) dont 43 cas étaient supérieurs à 35°, l’apex était en L2-L3 dans 153 courbures. Par ailleurs, 171 patients avaient une perte de lordose (T12-S1 : 18°) ce qui confirme l’évolution cyphosante des scolioses lombaires. Tous les patients présentaient des lombalgies et 62% avaient des douleurs radiculaires. Chez 41 patients le bilan radiographique sur 10 ans confirmait une aggravation moyenne de 2 à 6° par an.
Les facteurs pronostiques significatifs pour l’évolution de la courbure lombaire étaient les suivants : un angle de Cobb supérieur à 30°, une rotation apicale de grade 2 ou 3, une translation vertébrale supérieure à 6 mm et une ligne horizontale des crêtes iliaques passant au niveau du disque L4-L5.
Dans cette étude rétrospective, Pritchett et coll retrouvent dans tous les cas des lombalgies aggravées par les périodes de marche et de station debout prolongée. Par ailleurs, 72% des 171 patients suivis décrivent des douleurs radiculaires prédominant en L4-L5, nécessitant une prise en charge thérapeutique médicale.
Biot et coll retrouvent sur une série de 14 patients porteurs d’une véritable scoliose lombaire secondaire, une apparition de la courbure à l’âge de 61,7 ans avec une aggravation de 1 à 2° par an. Le mécanisme initiateur semble être une rotation en L2 et L3 avec discopathies dégénératives. L’évolution des scolioses lombaires peut aboutir à des effondrements graves du tronc associant un déséquilibre frontal par translation latérale et surtout une cyphose lombaire avec déséquilibre antérieur sévère.
Du Peloux et coll cité par Biot, lors d’une révision de 60 observations de courbures lombaires douloureuses, retrouvent dans 26.6% des cas un effondrement du tronc ce qui entraînait pour ces 16 cas une gêne fonctionnelle sévère (difficultés de la statique et de la marche). Ces effondrements ne sont apparus que tardivement après une longue période de douleurs lombaires (plus de 13 ans et 5 mois en moyenne).
. Les scolioses entrainent des dislocations rotatoires sur un secteur court (habituellement 3 à 4 niveaux lombaires), M.Guillaumat et J.L.Tassin ont décrit 2 types de dislocations.
Les dislocations ouvertes dans lesquelles le disque disloqué est ouvert du côté où il est le plus bas et pince du côté où il est le plus haut.
Dans ce cas, les phénomènes arthrosiques sont modérés, l’élément dominant est une rotation des articulaires inférieures par rapport aux articulaires supérieures.
Dans les dislocations fermées, à l’inverse, le disque pincé du côté déclive; dans ce cas les phénomènes arthrosiques sont importants au niveau de l’articulaire convexe.
Les ostéophytes exubérants se développent aux dépens de l’articulaire supérieure, il existe un phénomène de compression foraminale.
Cependant les douleurs par sténose restent très rares (2% des cas pour Kostuik), le plus souvent il existe des compressions radiculaires soit par étirement radiculaire favorisé par la dislocation rotatoire et souvent associé à une dislocation ouverte. Soit plus tardivement, une sténose foraminale par ostéophytose dans le cas de dislocations fermées en particulier dans la concavité où la réaction dégénérative est maximale.
L’analyse du profil retrouve toujours une cyphose lombaire entrainant un effet de sténose centrale au sommet sans symptomatologie de canal lombaire étroit central.
Ainsi l’élément prépondérant demeure la réductibilité de la courbure sur une radiographie en traction. En cas de courbure réductible la saccoradiculographie retrouve une sténose dynamique, nous proposons un test d’immobilisation plâtre, si ce test s’avère positif nous réalisons une correction tridimentionnelle de la scoliose avec arthrectomie et sans libération radiculaire, nous observons un recalibrage des foramens et une restauration de la lordose lombaire.
En cas de compression radiculaire sur une courbure raide en traction, nous réalisons une libération radiculaire par foraminotomies larges avec instrumentation et arthrodèse en restaurant l’équilibre frontal et sagittal.
Certains réalisent a un niveau une décompression avec arthrodèse transforaminale asymétrique par cages afin de restaurer l’équilibr frontal.
Ces 2 attitudes thérapeutiques permettent ainsi de traiter et prendre en compte des sténoses foraminales étagées ou localisées en conservant le principe de restituer l’équilibre frontal et sagittal et éviter une aggravation secondaire.
Il est formellement interdit de réaliser des libérations foraminales isolées qui seraient à l’origine d’une destabilisation progressive.