O. Laffenêtre (Bordeaux)
Introduction
Appréhendée par Wertheimer en 1995 à propos d’un cas de ténosynovite sténosante du tibial postérieur, la tendinoscopie des tendons de l’arrière pied a été développée par Van Dijk en 1997-98 avec des résultats semblant prometteurs.
Technique opératoire
Les points d’introduction distaux sont à peu près symétriques à 2,5 cm de la pointe malléolaire, après infiltration du tissu sous cutané au sérum physiologique. Elle ne présente guère de difficultés techniques, à la condition que l’abord de la gaine se fasse sous contrôle de la vue. Après dilatation de la gaine, un optique de 4 mm peut ensuite être remonté en proximal. Un point d’introduction proximal est repéré par trans luminescence, permettant une vision descendante en changeant l’optique, et l’introduction d’un crochet palpeur ou d’une instrumentation motorisée.
Matériel et méthode
Les indications principales en sont les adhérences post-traumatiques ou inflammatoires, les conflits par éperon osseux et les ténosynovites des tendons de l’arrière pied.
Notre expérience concerne 50 interventions pratiquées chez 47 patients d’âge moyen 38 (16-70) ans revus avec un recul moyen de 42 mois (12 à 60). Il s’agissait 35 fois des fibulaires, 12 fois du tibial postérieur, 1 fois du tibial antérieur, 2 fois du long fléchisseur de l’hallux ; si la douleur constituait toujours le motif de consultation principal, associée trois fois à une instabilité de l’arrière pied (et dans ce cas il s’agissait toujours d’une pathologie fibulaire), une étiologie traumatique a pu être retrouvé 33 fois. Les constatations per opératoires ont retrouvé 31 fois des adhérences, 17 fois une inflammation, 19 fois une atteinte tendineuse directe, 1 fois un éperon osseux. A la révision au plus grand recul, 38 patients étaient totalement soulagés (28 fibulaires 80%), 5 améliorés de manière assez significative (3 fibulaires 8,5%), 3 encore douloureux (3 fibulaires 8,5%); 15 avaient encore des symptômes associés (œdème, raideur, claquement). 43 (86%) se disaient satisfaits ou très satisfaits. La morbidité est quasi-nulle : 1 retard de cicatrisation, aucune infection.
Discussion
Le taux de complication extrêmement faible est lié à l’approche endoscopique. La technique ne présente pas de difficulté majeure, et est facilement reproductible. Ces résultats sont extrêmement encourageants, en tenant compte du fait qu’il s’agissait de patients souvent difficiles à qui aucun projet thérapeutique n’était proposé ou en échec de leur prise en charge précédente.
Conclusion
Cette technique si séduisante soit-elle reste encore perfectible. Le champ des applications thérapeutiques reste largement à développer (en particulier dans le cadre des instabilités liées à une atteinte de la gaine), ainsi qu’une instrumentation qui permettrait de réaliser des gestes plus complexes. Une généralisation à d’autres tendons est également envisageable.