H Parigi, E Montbardon, E Beaudouin, Th Le Bredonchel (Chambery)
La prise en charge des ruptures du tendon d’Achille reste controversée, avec des partisans des traitements orthopédique, fonctionnel ou chirurgical (conventionnel, percutané ou mini-invasif).
Nous rapportons ici les résultats des 20 premiers cas opérés dans notre service selon une technique mini-invasive décrite récemment par Assal, le système Achillon, qui combine un mini-abord de la zone de rupture et un passage percutané des fils de suture, grâce à l’utilisation d’un ancillaire spécifique. Les différents temps opératoires sont décrits en insistant sur les points importants.
20 patients, dont 15 sportifs réguliers, d’âge moyen 45 ans, ont été opérés entre juin 2004 et juin 2006; 19 ont pu être revus entre 6 et 30 mois (moyenne 13 mois), avec une évaluation selon le score de l’AOFAS, en y incluant un test de montée répétée sur la pointe du pied.
La reprise d’appui s’est faite en moyenne à 5 semaines, la reprise du travail à 8 semaines. 13 sportifs sur 15 avaient repris le sport entre 3 et 10 mois, néanmoins souvent avec choix d’une activité moins risquée, du fait d’une appréhension de rupture controlatérale.
Nous n’avons relevé aucune complication cutanée, nerveuse ou thrombo-embolique, ni de rerupture. Un patient gardait de petites adhérences sous-cutanées à 6 mois et nous avons noté un allongement modéré du tendon d’Achille, sans gêne fonctionnelle. L’amyotrophie, constante et importante initialement, restait fréquente à la revue, mais modérée, de l’ordre de 1 cm.
Seuls 2 patients avaient encore des douleurs occasionnelles à 6 mois ; 7 signalaient une gène fonctionnelle intermittente (dérouillage matinal, fatigabilité à l’effort prolongé).
Le traitement orthopédique évite l’hospitalisation et les risques anesthésiques, ainsi que les complications cutanées et nerveuses. Mais il nécessite une immobilisation longue, de 6 à 12 semaines, plus ou moins complète, source de complications thrombo-emboliques et d’amyotrophie importante, avec une reprise fonctionnelle et sportive retardée. Il semble néanmoins qu’à 1 an, les résultats fonctionnels soient similaires à ceux de la chirurgie, surtout lorsque l’on évolue vers un traitement plus fonctionnel, avec une remise en charge et une mobilisation plus précoces. Ceci diminue également le risque principal qu’est la rerupture, mais dont le taux reste cependant élevé, aux alentours de 10 %.
Le traitement chirurgical conventionnel permet d’obtenir une suture tendineuse beaucoup plus solide d’emblée, avec un taux de rerupture faible (2%), et une récupération fonctionnelle, professionnelle et sportive plus rapide, surtout s’il est associé à un protocole de réadaptation plus précoce, qui semble également diminuer le risque de complications cutanées, classiquement assez élevé (10 à 15 %).
La chirurgie percutanée, développée pour pallier aux inconvénients respectifs des traitements classiques, a permis effectivement d’accélérer la reprise fonctionnelle, tout en diminuant fortement les problèmes cutanés (6 à 0 %). Mais il s’agit d’une technique « aveugle », avec un affrontement tendineux parfois difficile, d’où un taux de reruptures (4 à 10 %) restant supérieur à la chirurgie conventionnelle, et avec apparition d’ une incidence importante de lésions du nerf sural (6 à 15 %).
La plupart des auteurs préconisent donc à l’heure actuelle d’évoluer vers des mini-abords, tant de la zone de rupture que du nerf sural. C’est tout l’intérêt de l’Achillon, qui permet la suture du tendon sous le contrôle de la vue, et qui, associé à une immobilisation courte (2 semaines) et à un protocole de remise en charge progressive et de rééducation précoce, donne une récupération fonctionnelle excellente avec un taux de complications très faible. Nos résultats, bien que sur une petite série, sont corroborés par 3 autres études et nous confortent dans notre attitude de proposer désormais l’Achillon dans la quasi-totalité des ruptures récentes du tendon d’Achille.