S Rochet, L. Obert , D. Lepage, L. Rheby, G. Leclerc, J. Pauchot, Y. Tropet, P. Garbuio (Besançon)
Introduction : L’enclouage centro médullaire est un traitement classique des fractures diaphysaires de l’humérus. Si l’étude prospective récente de Chapman et al. [1] ne retrouvait pas de différence entre l’enclouage centro-médullaire et l’ostéosynthèse par plaque, la traversée de la coiffe des rotateurs a fait abandonner l’ECM par certain.
Pour Chapman [1] le taux de pseudarthrose et de certaines complications ( infections, lésions radiales, raideur ou douleur du coude ) est plus faible lors de l’enclouage que lors de l’ostéosynthèse par plaque. Néanmoins, l’enclouage centro-médullaire oblige à traverser la coiffe des rotateurs pouvant entraîner des raideurs et des douleurs de l’épaule comme le rapportent Chapman [1], Riemer [2] et Robinson [3].
Gaullier et al. [4] ont montré, avec une révision échographique, qu’après cicatrisation de la coiffe l’enclouage antérograde ne compromet pas la fonction de l’épaule.
Nous voulions donc évaluer la fonction de l’épaule des patients ayant bénéficié d’un enclouage de Seidel par 2 scores, l’un objectif (score de Constant) et l’autre subjectif (score du DASH) ainsi que de corréler cette fonction à l’état de la coiffe des rotateurs évalué par échographie.
Matériel et méthode : 29 patients opérés dans le service entre 1996 et 2002 d’un enclouage de Seidel, ont été revus par un opérateur indépendant avec un recul de 36 mois (11-84 mois). Tous les patients ont eu une échographie comparative des deux épaules par un radiologue senior spécialisé en échographie de l’appareil locomoteur.
la localisation du point d’entrée du clou, la présence ou non de remaniements cicatriciels au niveau du passage du clou, la présence de rupture tendineuse, la présence de calcifications, et la différence d’épaisseur tendineuse étaient analysés.
Le sexe ratio était de 1,64. L’age moyen lors de l’intervention était de 41,5 ans ( 7-81 ans)
Résultats : 27 /29 patients ont consolidés avec un délai moyen de 3,5 mois. Neuf patients ont nécessités une réintervention. Le score de Constant était de 69,1 points (86,9 p. cent controlatéral ), le Constant pondéré était de 81,7 et le DASH était de 25. Six patients présentaient à la révision des signes de conflit sous acromial, et sur les 28 échographies réalisées seules 9 (32 p. cent) étaient normales la plupart ayant seulement des lésions cicatricielles de passage. Trois clous étaient insuffisamment enfoncés en post opératoire immédiat avec une saillie du clou dans la coiffe des rotateurs. Chez ces 3 patients l’échographie retrouvait une coiffe complètement atrophique chez une patiente, une rupture transfixiante du tendon du muscle sus épineux chez un autre, et un tendon sus épineux aminci avec un clou l’affleurant chez le dernier. Nous avons analysé le point d’entrée huméral du clou : 21 patients avaient un point d’introduction à la jonction grosse tubérosité cartilage, 2 avaient un point d’introduction plus médian dans le cartilage et 6 clous ont été introduit au niveau de la grosse tubérosité. Ces 6 derniers patients ont tous présenté un cal vicieux à la révision. Ils avaient paradoxalement un score de Constant et un DASH légèrement meilleurs mais non significatifs. Par contre le délai de consolidation semblait plus long (4 mois et demi / 3 mois et demi ) avec une pseudarthrose . Nous n’avons pas retrouvés de différences significatives à l’échographie selon le point d’introduction du clou.
Discussion : Notre série est comparable aux autres séries quant à la satisfaction du patient, la consolidation et aux complications, mais moins bon quant au score de Constant et au délai de consolidation.
Seules deux études avec révisions échographiques de la coiffe des rotateurs sont retrouvées dans la littérature : celle de Kelsch et al. [12] dans laquelle ils retrouvent 48 p. cent de perturbations échographiques de la coiffe des rotateurs, sans retrouver de corrélations entre ces lésions et l’examen clinique de l’épaule, et celle de Gaullier et al. [4] qui sur 23 patients retrouvent 18 coiffes de morphologie normale. En ce qui concerne le point d’introduction du clou, il est évident qu’il s’agit d’un des points techniques les plus importants… L’introduction du clou trop latérale préservant en partie la coiffe des rotateurs expose au cal vicieux, mais sans retentissement fonctionnel. Si la saillie du clou entraîne systématiquement des lésions de la coiffe, les patients ayant bénéficié de l’ablation du clou ont, dans notre série, tous retrouvé une fonction normale avec absence de lésion à l’échographie.
Malgré les 68 p. cent de lésions échographiques de la coiffe des rotateurs objectivées il n’existe pas de corrélation entre l’évaluation fonctionnelle et échographique. Ces lésions ne remettent donc pas en question ce type d’implant.