A. Couesmes, L. Obert , D. Lepage, L. Rheby, G. Leclerc, J. Pauchot, Y. Tropet, P. Garbuio (Besançon)
INTRODUCTION
L’utilisation de Bone Morphogenetic Protein 7 (BMP 7 – Osigraft®- Stryker) dans la pseudarthrose des os longs est considérée comme sure et efficace au vu des études sur l’animal ainsi que chez l’homme. Cependant, une seule étude clinique randomisée a été réalisée chez l’humain avec une équivalence de résultat en terme de consolidation, l’Osigraft® étant comparée à l’autogreffe. L’objectif de ce travail rétrospectif préliminaire était de savoir si l’adjonction d’Osigraft®, en plus des autres moyens classiques de prise en charge d’une pseudarthrose d’un os long permettrait de stopper les procédures et d’obtenir une consolidation.
MATERIEL ET METHODE
L’eptotermine alfa, le principe actif de l’Osigraft®, amorce la formation osseuse par l’induction de la différentiation cellulaire de cellules mésenchymateuses qui sont recrutées par le site d’implantation à partir de la moelle osseuse, du périoste et du muscle. L’eptotermine alfa est dérivée d’une lignée de cellules recombinantes d’ovaire de hamster chinois (CHO). Techniquement, l’injection de l’Osigraft® intervient à la fin de l’intervention pour pseudarthrose. En effet, celle-ci doit être traitée selon les habitudes de l’opérateur et la problématique posée. Le critère d’inclusion était une pseudarthrose des os longs, évoluant au moins depuis plus de 9 mois, revu au plus grand recul par un évaluateur indépendant. La consolidation « clinique » (indolence sur le membre où siégeait la pseudarthrose avec absence de mobilité ou de douleur provoquée lors de la mobilisation du foyer) et la consolidation « radiologique » (continuité de deux corticales dans chaque plan et dans deux plans orthogonaux obtenus par examen radiographique ou par examen scannographique) ont été définies. 16 cas de pseudarthrose (résistante à une première intervention) ou de défect osseux massif de plus de 5cm ont été inclus
RESULTATS
16 patients d’âge moyen de 45,4 ans (23-70) ont pu être suivis. Il existait 7 pseudarthroses du fémur, 6 pseudarthroses du tibia, et 3 pseudarthroses de l’humérus. 4/16 patients avaient plus de 60 ans. 6/16 patients étaient fumeurs au moment de la fracture, du diagnostic de pseudarthrose et de la mise en place de l’Osigraft®. 9/16 patients avaient présentés initialement une fracture ouverte Cauchoix 2 ou 3. Dans 7/16 cas la pseudarthrose était septique lors de la mise en place de l’Osigraft®. 12/16 cas ont consolidés avec un délai moyen de 12 mois (4-21). Aucune reprise du sepsis n’a été notée. Les 4 échecs sont constitués par : une pseudarthrose de l’humérus septique opérée 6 fois (Osigraft® mise en place après échec d’un péroné vascularisé), une pseudarthrose de jambe opérée 10 fois (Osigraft® mise en place après échec d’un péroné vascularisé, en percutané). Dans ces 2 cas une réaction cutanée à type d’eczéma avec prurit autour du 10 ème jour post Osigraft® a été observée. Le tableau clinique aurait pu aussi être étiqueté « reprise infectieuse » mais le sepsis n’a jamais repris. Le troisième cas est un défect osseux fémoral de 8 cm traité en urgence par technique de Masquelet avec adjonction de 2 doses d’Osigraft® : une lyse complète de la greffe a été observée après sa mise en place à 3 mois. Le quatrième cas est un défect osseux tibial de 5 cm lui aussi traité par technique de Masquelet chez un patient ayant repris l’appui trop vite et présentant une hypothyroïdie majeure. Le nombre de jours d’hospitalisation et d’intervention avant la mise en place de l’Osigraft® étaient respectivement de 39,6 jours (4-111) et de 2,6 intervention par patient. Après la mise en place de l’Osigraft® le nombre de jours d’hospitalisation et d’intervention étaient respectivement de 13,3 jours (3-27) et de 1,4 intervention par patient. Enfin dans la série globale si le délai entre la fracture et la consolidation était de 44,7 mois (9-127), le délai pour obtenir la consolidation à partir de la mise en place de l’Osigraft® n’était plus que de 12 mois (5-21).
DISCUSSION : L’adjonction de BMP7 est suivie de la consolidation et de l’arrêt des procédures si la fixation est restée stable, et permet si tous les paramètres de la pseudarthrose sont correctement pris en charge (sepsis, fixation, couverture, autogreffe) de raccourcir les délais de consolidation de moitié mais … pas autant que le laissaient entendre les études animales (os sain, non multi opérés, non fumeurs !). La consolidation se compte en trimestres et pas en mois. En cas de perte de substance osseuse, où les montages vont être extrêmement sollicités, l’échec peut être imputé, à tort, à l’acteur que l’on connaît le moins: la BMP7 qui ne remplace rien (ni l’autogreffe, ni l’ostéosynthèse). La difficulté pour comparer les cas souvent compassionnels, la méconnaissance du comportement en clinique de la BMP 7 associée à une autogreffe spongieuse massive, sont les points à travailler dans le futur. Ce travail confirme la disparition des phénomènes septiques lors de l’utilisation de l’Osigraft®
CONCLUSION : Il faut prendre le temps d’analyser précisément les échecs et les consolidations obtenues afin de rendre à chaque acteur de la consolidation osseuse sa responsabilité.