N Pujol, Ph Beaufils (Paris, Versailles)
Introduction :
Il existe dans la littérature anglo-saxonne une grande confusion dans la description et la classification des lésions méniscales non traumatiques. Elles sont regroupées en lésions dégénératives (LMD) survenant le plus souvent dans le cadre d’une arthrose débutante ou plus évoluée. La revue de la littérature ne fait pas la distinction entre lésion méniscale dégénérative primitive et méniscarthrose, terme utilisé pour qualifier une lésion méniscale survenant dans le contexte d’une arthrose avérée.
La question de la relation lésion méniscale-lésion cartilagineuse reste donc ouverte. Le seul fait est que ces deux entités coexistent, puisqu’elles correspondent à un vieillissement tissulaire naturel. La question fondamentale et qui a des implications directes sur la prise en charge est de savoir qu’est-ce qui fait mal dans l’association LMD-arthrose ?
Moyens diagnostiques d’une LMD symptomatique :
Examen Clinique :
Une revue de la littérature sur la précision diagnostique de l’examen clinique dans la détection d’une lésion méniscale dégénérative symptomatique a conclu que les tests cliniques usuels sont peu performants (sensibilité de 88%, spécificité de 20%, corrélation interobservateur faible).
Radiographies :
Le but des radiographies standards est d’apprécier indirectement l’état du cartilage. Des incidences comparatives de face en extension et en schuss en charge, de profil, et une incidence fémoropatellaire sont recommandées dans le bilan d’une gonalgie du sujet de plus de 50 ans.
IRM :
Devant l’échec du traitement médical mené à son terme, une IRM est requise. Elle permet d’évaluer le ménisque, le cartilage, l’os sous-chondral, la synoviale et d’essayer de faire la part des choses.
Arthroscopie :
Actuellement, les gestes associés possibles sont : un lavage, une synovectomie partielle, une chondroplastie, une ostéophytectomie à la demande.
Une revue de la littérature sur l’efficacité des traitements arthroscopiques des genoux arthrosiques a retrouvé 1 étude de niveau I, 5 de niveau II, 6 de niveau 3, et 6 de niveau IV. Elle conclut qu’il n’y a pas assez de preuves scientifiques validant l’intérêt de l’arthroscopie dans le traitement de la gonarthrose et que le résultat de la méniscectomie arthroscopique est essentiellement dépendant de l’état cartilagineux.
Le seul intérêt résiderait dans le traitement des lésions méniscales avérées chez les patients ayant une gonarthrose peu évoluée.
Conclusion :
La lésion méniscale non traumatique dite dégénérative doit être évaluée et prise en charge en fonction du degré d’atteinte cartilagineuse. Un traitement médical symptomatique pendant une durée de 6 mois est souhaitable. Dans ce délai, un bilan radiographique comparatif comportant cliché de face en charge, schuss et défilé fémoropatellaire est nécessaire. Lorsqu’une prise en charge chirurgicale est envisagée dans ce contexte, une IRM est requise.
• Si le pincement est absent ou minime, et que l’IRM montre une lésion grade III concordante avec la symptomatologie, la lésion méniscale est considérée comme responsable de la douleur. La méniscectomie arthroscopique est le traitement de choix. Elle doit être la plus partielle possible. Les gestes associés (en particulier cartilagineux) n’ont pas démontré leur efficacité.
• Dans un contexte d’arthrose radiographique avérée, la méniscectomie arthroscopique n’est pas recommandée.
Dans les rares cas de symptomatologie à début brutal, en cas de symptomatologie de dérangement interne mécanique non expliqué par la radiographie, une IRM est requise. En l’absence de nécrose condylienne, une arthroscopie comportant une méniscectomie des lésions instables peut être proposée. Les gestes extensifs, qui n’ont pas montré leur efficacité (chondroplastie abrasive) doivent être évités. Le patient est prévenu du caractère aléatoire et temporaire du résultat.
The parenteral administration of antimitotic drugs is widely used for primary bone tumours such as osteosarcoma and sometimes for secondary tumours. But even parenteral chemotherapy and wide surgical excision does not always prevent local recurrence or metastasis from bone sarcomas. For these reasons, it is now recommended that chemotherapy starts pre-operatively and is continued as soon as possible postoperatively.