J Cottalorda (St Etienne)
La fracture supra-condylienne est la fracture du coude la plus exposée aux complications nerveuses et on estime le taux de complication aux environ de 10%. Le caractère partiel ou total de la paralysie est fondamental puisque l’ensemble des séquelles à terme est l’apanage des paralysies complètes. Les atteintes touchent principalement le nerf médian puis le nerf cubital et enfin le nerf radial. L’examen neurologique n’est pas toujours facile aux urgences. L’angoisse de l’enfant, aggravée par l’atmosphère des urgences ainsi que son inhibition due à la douleur, permettent rarement la réalisation d’un examen neurologique rigoureux. C’est bien souvent secondairement, une fois la fracture stabilisée, fixée, et l’enfant calmé, que l’on pourra pratiquer un examen clinique soigneux. Quoi~u’il en soit, le bilan neurologique doit être méticuleux et concerner les troncs principaux tant sur le plan sensitif que moteur. Il faut bien distinguer les lésions initiales et les lésions iatrogènes en particulier les atteintes du nerf ulnaire par transfixion lors d’un embrochage percutané interne (ce qui est formellement contre-indiqué chez l’enfant). Une lésion à ne pas ignorer est la lésion du nerf interosseux antérieur qui se manifeste par une paralysie du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur profond de l’index sans trouble sensitif. Cette lésion, qui est loin d’être rare, n’est retrouvée que si on la recherche. Son évolution est spontanément favorable avec une récupération le plus souvent en 2 à 3 mois.
L’exploration des troncs nerveux est licite, en cas de troubles neurologique avérés, quand un abord chirurgical est rendu nécessaire par les besoins de la réduction de la fracture. La voie d’abord est alors choisie et éventuellement modifiée en fonction des troncs nerveux qui paraissent avoir souffert. Nous n’aborderons pas ici le problème de la chirurgie secondaire. L’indication d’une chirurgie précoce reste un problème difficile. Une attitude de principe, qu’elle soit interventionniste ou abstentionniste, doit pouvoir se justifier. Trois facteurs semblent devoir être pris en compte: l’existence d’autres complications associées, le type de paralysie et le nerf concerné.
1- L’existence d’autres complications associées
Les complications vasculaires et a fortiori les ouvertures cutanées traduisent la violence du traumatisme et le risque potentiel d’atteinte nerveuse grave. Il peut donc être justifié d’intervenir en urgence pour contrôler l’intégrité des éléments nerveux.
2- Le type de paralysie
Le bon pronostic constant des atteintes nerveuses incomplètes semble rendre licite l’abstention chirurgicale. Par contre la notion de paralysie complète, qui n’est bien souvent établie qu’au 2ème ou 3ème jour post- traumatique, pousse à proposer un~ exploration chirurgicale de principe.
3- Le nerf concerné
La constante récupération des paralysies ulnaires (en dehors des lésions iatrogènes) justifie peut-être l’abstention chirurgicale et la surveillance électrique. Elle parait raisonnable dans les fractures supra-condyliennes en extension qui constituent la majorité des lésions.