P Chelius, J. Pradel (Troyes)
Si les techniques et les implants évoluent, les principes du traitement des fractures de la région trochantérienne ne varient pas depuis les années 40 où on a cherché à fixer efficacement l’épiphyse à la diaphyse, que ce soit par vis-plaque ou plus récemment par clou proximal. Les derniers développements concernant l’aspect minimal invasif, sans pour autant démontrer une amélioration sensible du délai de retour à l’état antérieur , sont certes utiles mais non résolument orientés vers un gain fonctionnel substantiel.
Les études actuelles cherchent à démontrer, sans y parvenir , la supériorité d’un implant sur un autre , mais elles sont plus le reflet de la compétition commerciale ; l’étude présentée ici veut mettre l’accent sur l’intérêt qu’il y a de gérer l’avenir de la fonction que l’on doit redonner aux patients ; le résultat est de notre responsabilité vis-à-vis de patients âgés ayant de plus grandes exigences fonctionnelles.
L’étude, prospective a porté sur 120 patients vus en urgence, pour un traumatisme à basse énergie, chez qui on a pratiqué, outre les radiographies, un scanner avec analyse tridimensionnelle dans les conditions habituelles de l’urgence sans entrave à notre pratique qui est d’intervenir dès que possible. La vue en trois dimensions a été confrontée aux coupes frontales, sagittales, horizontales, voire obliques, ainsi qu’aux radiographies afin de retrouver facilement sur ces mêmes clichés radiographiques les signes correspondant à la typologie. La réflexion finale étant d’améliorer le résultat fonctionnel, il nous est apparu indispensable et cohérent d’adopter une classification selon l’anatomie fonctionnelle, facilement identifiable par quiconque, de l’extrémité supérieure du fémur.
On peut dès lors, établir les différentes formes de fractures de la région trochantérienne et en donner les fréquences respectives sur une population très majoritairement caucasienne vivant dans notre région.
Cette étude nous permet en outre d’approcher les critères intrinsèques de définition des fractures instables, en sachant que l’instabilité d’une fracture comporte des éléments propres à la fracture elle-même, mais aussi des éléments extérieurs non négligeables comme , la technique l’implant , l’opérateur. Les fractures à deux fragments, l’un cervico-céphalique, l’autre diaphyso-trochantérien, représentent 7,5% de la série. Les fractures à trois fragments, ajoutant le trochanter majeur détaché, au deux précédemment décrits, représentent 28 % de la série.
Les fractures à quatre fragments, détachant le trochanter mineur et l’ajoutant aux précédents, représentent 57% de la série : dans cette forme il faut considérer le déplacement parfois important du fragment cervico-céphalique, soit en varus ,soit en rotation sur son axe ,soit les deux réunis et qui constitue un facteur pronostique majeur car souvent accompagné d’un fragment proximal de petite taille et de ce fait délicat à réduire et à stabiliser ;cette forme éminemment instable, incluse dans les fractures à quatre fragments , représente 4% de la série totale. Enfin les fractures dites sous-trochantériennes, représentent 7,5 % de la série ; elles sont caractérisées par la fréquences des formes dites « reverse oblique fractures » , deux fois sur trois , et de la fréquence des traits de refend trochantériens, la aussi dans deux tiers des cas ; ces traits de refend , très souvent invisibles sur les radiographies standard peuvent expliquer bon nombre de cas de refend estimés ,parfois à tord, per-opératoires, d’instabilité (accourcissement du col , médialisation diaphysaire ) et de démontage de l’ostéosynthèse , laquelle ne peut contenir une fracture plus complexe qu’initialement analysée …
Considérant la fréquence de la fracture du trochanter majeur , présente dans près de 90% des cas et de l’importance fonctionnelle de ce relief osseux et du gluteus medius qui s’y insère , il nous semble que l’évolution du traitement doit se diriger au minimum vers la conservation et la préservation du trochanter majeur ,dans les fractures simples , au mieux vers sa réduction et sa stabilisation dans les fractures plus complexes , d’autant que ce relief apporte son potentiel de réparation osseuse dans le cadre plus général de la reconstruction métaphysaire incontournable carrefour de la jonction épiphyso-diaphysaire.