F. Picard , J. Ilyas, P Kumar, A.H. Deakin, C. Brege, D. Young, (Glasgow,Angleterre)
Le flessum est fréquent chez les patients nécessitant une prothèse totale du genou(TKA) et sa correction reste parfois un défi. La restauration maximale en extension du genou est le garant d’un résultat fonctionnel optimal. L’enveloppe périphérique des parties molles et les surfaces articulaires sont impliquées dans la gestion de la correction de l’extension du genou et c’est pourquoi la libération tissulaire et les résections osseuses supplémentaires sont des options traditionnelles pour corriger le flessum. Les études dans le passé ont évalué la relation entre résection osseuse et la correction du flessum en utilisant des mesures au goniomètre. L’utilisation de la navigation dans les PTG permet la mesure exacte du déficit d’extension des genoux.
Cette étude visait à essayer d’établir une relation entre le déficit d’extension pré implantation de la PTG et la hauteur des coupes osseuses d’une part et l’étendue de la libération tissulaire d’autre part. Nous avions également émis l’hypothèse que la mesure post implantation par l’ordinateur ne serait pas sensiblement différente des mesures des angles d’extension mesurés à six semaines postopératoires.
A partir d’une série continue de cent quatre PTG (98 patients) réalisées par un seul chirurgien utilisant le système de navigation OrthoPilot® (BBraun, Aesculap) et un implant Columbus. Le groupe était constitué de 44 patients de sexe masculin et 54 femmes. L’âge moyen était de 68 (49-87), l’IMC était de 32.8 (22.2-51.8) et le score d’Oxford préopératoire était de 42 (21-56). Les données cliniques et informatiques ont été enregistrées prospectivement. L’examen clinique préopératoire a évalué le degré de flessum et le score d’Oxford. Les données préopératoires ont été enregistrées à l’aide du système de navigation. Les données enregistrées étaient les angles d’extension preimplantation de même que la hauteur de résection osseuse tibiale et fémorale, le type de libération des parties molles et enfin la correction des angles d’extension post-implantation. Les patients étaient revus à six semaines, par le service d’arthroplastie. La mesure angulaire du flessum a été enregistrée de même que le score Oxford. Soixante-quatorze genoux avaient un flessum préopératoire (plus de 1 degré) tandis que 30 avaient une hyperextension. Parmi les genoux en flessum, 57 n’ont eu aucune libération, quatre ont eu une libération médiale modérée et 13 ont eu une libération étendue. Une recoupe osseuse supplémentaire de la partie distale du fémur a été effectuée uniquement si l’équilibrage était insatisfaisant.
Concernant les genoux présentant un flessum (n = 70) il avait une différence statistiquement significative entre les angles en extension des genoux mesurés en pré et post implantation (p < 0,0001) de même que les scores d'Oxford pré et post-opératoire 28 (range15-50). Nous n'avons pas trouvé de corrélation entre l'épaisseur des coupes osseuses et la correction du déficit d'extension (p = 0.495). Il n'y n'avait également aucune corrélation entre l'épaisseur des coupes osseuses et les angles préopératoires (p = 0.348 et p = 0.262). Il y avait une corrélation entre la correction du flessum préopératoire et le degré de libération des parties molles (p = 0.00019), les angles de flessum était de -4.4 ° (pas de libération) et -10.4 ° (libération postérieure). Pearson Chi-square test a été utilisé pour cette étude. Il y n'avait aucune relation entre l'angle d'extension post-implantation mesuré par ordinateur et l'angle d'extension à six semaines mesuré par goniomètre (p = 0.682).De plus il y n'avait aucune relation entre les angles mesurés à la visite préopératoire (par goniomètre) et les angles pré-implantation mesurés par ordinateur (p = 0.682). Nous avons retrouvé une relation entre l'IMC (< 35) et le score d'Oxford postopératoires (p = 0.008) ainsi qu'une relation au déficit d'extension (p = 0.027). Pour traiter le flessum des PTG il y a théoriquement deux méthodes principales: libérer les parties molles et/ou augmenter l'espace en extension en coupant plus d'os (logiquement le fémur distal). La gestion appropriée des parties molles permet le plus souvent de corriger la déformation sagittale préopératoire. Cette étude semble confirmer cette attitude. Le risque de couper plus d'os qu'il ne faut en distalité est de modifier le niveau de l'interligne articulaire sans avoir d'effet bénéfique supplémentaire sur la correction du flessum. En conclusion, il apparaît dans cette étude qu'il est préférable de libérer le plus largement possible avant de réséquer plus d'os qu'il ne faut dans l'espace en extension. Whiteside a écrit que « le fémur n'a pas grandi dans les genoux en flessum ! ». Nous n'avons également pas constaté de relation entre les mesures effectuées à la fin de l'intervention assistée par ordinateur et les angles d'extension mesurés à six semaines postopératoires par l'équipe d'arthroplastie. Il y a d'autres facteurs que la correction intra opératoire du flessum qui influencent les résultats a six semaines. Un des facteurs qui nous avons pu identifier était l'IMC. Malgré une correction préopératoire dans la grande majorité des cas il avait encore environ 20 % de nos patients qui avaient encore plus de cinq degrés de déficit d'extension à six semaines.