P Hernigou (Paris)
La chirurgie de la gonarthrose fémoro-tibiale interne du sujet jeune pose indirectement, si l’espérance de vie du patient est élevée, le choix entre trois scénarios : ostéotomie initiale, puis ostéotomie itérative, ostéotomie puis prothèse de genou qu’elle soit unicompartimentale ou totale, prothèse de genou initiale qu’elle soit unicompartimentale ou totale puis reprise par une autre prothèse de genou. L’efficacité de l’ostéotomie tibiale reste limitée dans le temps puisque même les genoux qui ont une correction idéale restent exposés à la récidive de la déformation entre la dixième et la vingtième année. Mais à l’inverse, si l’effet de l’ostéotomie s’épuise, l’effet du traitement conservateur de la gonarthrose n’est pas limité dans le temps puisqu’une seconde ostéotomie reste possible à condition que le compartiment fémoro-tibial externe soit encore intact.
Cette possibilité d’atteindre 20 ans par un traitement purement conservateur de la gonarthrose est intéressante pour les sujets les plus jeunes, à une époque où le devenir des genoux opérés par arthroplasties totales ou unicompartimentales (qu’il s’agisse d’arthroplastie de première intention ou même de reprise d’arthroplastie) n’est pas encore connu avec un tel recul. Des difficultés techniques susceptibles d’être rencontrées quand des arthroplasties de genou faites à l’aide de prothèse de resurfacement semi-contraintes sont faites après échec d’une ostéotomie tibiale proximale (cicatrices cutanées et fibrose cicatricielle des tissus mous ; raccourcissement ou excentration de l’épiphyse tibiale par rapport avec la diaphyse ; rotation interfragmentaire ; obliquité de l’interligne articulaire du genou dans le plan frontal ou sagittal ; avancement du fragment tibial distal ; abaissement de la rotule ; présence de matériel d’ostéosynthèse).
Le choix entre l’ostéotomie et l’arthroplastie après l’échec d’une première ostéotomie tibiale de valgisation doit tenir compte de l’âge du patient et de facteurs généraux ; elle ne doit sans doute pas être le fruit d’une attitude systématique car de nombreux autres facteurs, indépendamment de l’état anatomique du genou, peuvent interférer dans l’indication : mobilité articulaire désirée en postopératoire, antécédents infectieux, nécessité d’une intervention bilatérale ou simplement unilatérale, coût économique de la chirurgie prothétique dans certains pays et degré d’expérience du chirurgien dans la chirurgie prothétique ; l’ostéotomie itérative est capable de donner dans certaines indications des résultats aussi satisfaisants que les arthroplasties et parfois une meilleure conservation de la mobilité en flexion.
Elle reste de plus parfois une intervention de sécurité si l’état trophique du membre inférieur est insuffisant pour envisager une arthroplastie, ou si le genou contro-latéral est porteur d’une prothèse infectée. Compte tenu de la fiabilité actuelle des arthroplasties du genou par prothèse de resurfacement semi-contrainte, les auteurs limitent leurs indications d’ostéotomies tibiales de correction d’axe à des sujets relativement jeunes ou à des cas d’arthroses franchement unicompartimentales.