Ph Hernigou (Paris)
S’il y a deux décennies, l’ostéotomie tibiale par ouverture interne avait la réputation d’être plus compliquée et plus longue dans ses suites que l’ostéotomie de fermeture en raison de la prise d’une crête iliaque et d’un appui différé, l’évolution liée au substitut osseux et à l’amélioration du matériel d’ostéosynthèse (plaque avec vis verrouillées) a permis à l’ostéotomie tibiale de se rapprocher dans ses suites de l’ostéotomie de fermeture. L’allongement de la durée de vie des patients et la plus grande fiabilité des techniques opératoires de prothèses totales de genou a permis de montrer qu’il était possible de faire une prothèse totale de genou après une ostéotomie tibiale. Si les différentes séries s’accordent pour dire que la prothèse de genou après ostéotomie tibiale a des résultats moins parfaits qu’une prothèse de genou de première intention, les séries ont montré aussi qu’il y a plus de difficultés techniques à effectuer une prothèse de genou après une ostéotomie de fermeture en raison de la diminution du capital osseux, en raison de la particularité de la voie d’abord, et en raison de la désaxation du centre du genou qui est plus importante après ostéotomie de fermeture qu’après l’ostéotomie d’ouverture. Ceci explique que l’ostéotomie d’ouverture soit plus régulièrement discutée et utilisée chez les patients actuellement. Ses principaux avantages par rapport à l’ostéotomie de fermeture sont tout d’abord l’absence de complications graves dans les suites postopératoires.
Il n’y a, avec les ostéotomies d’ouverture, aucune lésion du sciatique poplité externe, aucun syndrome de loges. Il n’est pas nécessaire de toucher au péroné ou à l’articulation péronéo-tibiale. Une cale suffisamment résistante à la compression, associée à une ostéosynthèse correcte par vis verrouillées ou non, permet habituellement au patient d’avoir un appui contact en postopératoire immédiat, voire un appui partiel soulagé par deux cannes si l’ouverture n’est pas trop importante et si l’ostéosynthèse est suffisamment solide. Le temps de consolidation de l’ostéotomie d’ouverture reste néanmoins situé autour de 45 jours et il ne faut donc pas compromettre le résultat d’une intervention qui peut apporter au patient un bon résultat fonctionnel pendant quinze ans par une reprise trop rapide de l’appui si tous les critères ne sont pas remplis.
L’atteinte uni compartimentale interne est fréquente et peut être isolée dans environ 25% des cas de gonarthrose. Cette atteinte peut rester limitée à ce compartiment pendant de nombreuses années. Les lésions débutent le plus souvent à la moitié antérieure du plateau tibial interne et en regard sur le condyle interne. Ces éléments sont en faveur de la PUC. Le succès à long terme de l’arthroplastie unicompartimentale dépend d’une sélection rigoureuse des patients. Cette chirurgie est moins invasive que la PTG, et permet d’obtenir une récupération plus rapide. D’autre part, la reprise est, avec cette technique, plus facile qu’après une prothèse totale de genou. Il est possible que survienne progressivement une instabilité relative pouvant aller jusqu’à la rupture progressive du ligament croisé antérieur qui paraît être l’élément déterminant dans l’indication.