T De Polignac, X Cassard, M Collette, H Lanternier, N Lefevre , H Robert (Annecy)
Une meilleure connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du ligament croisé antérieur (LCA) ainsi que les taux de ressauts résiduels et d’échecs à long terme après reconstruction du LCA ont conduit aux développements, en cours de validation, de nouvelles techniques de reconstruction du LCA, plus anatomiques:: reconstruction isolée du faisceau lésé dans les ruptures partielles et reconstruction double faisceau. Le système TLS apparait particulièrement adapté à ces reconstructions anatomiques d’un point de vue biomécanique et technique et au vu des premiers résultats.
Le système TLS est basé sur 3 principes:: 1) greffe courte à 4 brins à partir d’un tendon ischio-jambier (ou 2 greffes à 4 brins chacune à partir de deux tendons) précontrainte par l’intermédiaire de bandelettes, 2) logettes osseuses rétrogrades, 3) fixation par vis des bandelettes, proches de l’articulation, respectant l’intégrité de la greffe.
Les tests biomécaniques in vitro du système TLS ont montré un seuil de résistance à la rupture de 1568 N +/- 247 et une raideur de 231 N/mm +/- 23 proches des caractéristiques du LCA normal.
La reconstruction mono-faisceau utilise une greffe courte (50 à 55 mm) à partir d’un seul tendon, le demi-tendineux en 4 brins (DT4). La greffe est précontrainte sur table spécifique à 500 N. La réalisation des logettes osseuses, l’introduction de la greffe en press-fit et le mode de fixation sont identiques au fémur et au tibia. En post-opératoire, l’appui est complet sans attelle. La rééducation est classique avec une reprise des sports ‘:pivot:ª à partir de 6 mois. Cette intervention est pratiquée depuis plus de 5 ans. Les résultats à court terme d’une étude rétrospective de 134 cas ont montré une laxité différentielle de 1.5 mm +/- 2,2 au KT 1000 et de 1,7 mm (0-7) au Telos 20 kg.
Dans les ruptures partielles du LCA, la reconstruction isolée du faisceau lésé (le faisceau antéro-médial le plus souvent) utilise un seul tendon, le demi-tendineux en 4 brins (DT4). Le système TLS présente plusieurs avantages pour ce type de reconstruction préservant le faisceau intact:: les temps au fémur sont réalisés genou à 90_ de flexion (visée de dehors en dedans):et l’insertion fémorale du faisceau antéro-médial est dans cette position non-barrée en avant par le faisceau postéro-latéral ; le passage de la greffe n’est pas gêné par les fibres du faisceau préservé gr‚ce à la possibilité de traction puissante par une manœuvre spécifique dite de la ‘:clé à sardine:ª.
La reconstruction double faisceau utilise le demi-tendineux en 4 brins (DT4) pour le faisceau antéro-médial et le droit interne en 4 brins (DI4) pour le faisceau postéro-latéral avec au fémur comme au tibia, 2 tunnels indépendants en position anatomique.
Une étude de la taille des greffes de reconstructions double faisceau a été réalisée comparant 15 cas avec le système TLS et 15 cas avec un système bouton cortical-boucle au fémur et vis d’interférence au tibia utilisant des greffes à 2 ou 3 brins par faisceau. Le diamètre moyen de la greffe pour le faisceau postéro-latéral était significativement plus grand avec le système TLS (7,9 mm contre 6,2 mm). Le diamètre moyen de la greffe pour le faisceau antéro-médial était significativement plus grand avec le système TLS (9,2 mm contre 7,4 mm). Quelque soit la taille des greffes aucun conflit n’a été noté au niveau de l’échancrure intercondylienne et l’extension complète était possible. Le système TLS permet d’obtenir des greffes de calibres importants pour les 2 faisceaux dont l’efficacité devrait être confirmée cliniquement.
Les résultats à plus long terme sont attendus pour confirmer les principes de reconstruction anatomique du LCA avec le système TLS:: en cas de rupture partielle, reconstruction isolée du faisceau lésé (DT 4 brins) et en cas de rupture complète, reconstruction double faisceau (DIDT 4+4 = 8 brins) ou mono-faisceau (DT 4 brins).