A-P Uzel, R Bertino, G Daculsi, J-L Rouvillain (Pointe à Pitre, Nantes, Fort de France)
Les fractures enfoncements nécessitent selon leurs importances un relèvement et une ostéosynthèse +/- associé à une greffe cortico-spongieuse. Les prises de greffes au niveau de la crête iliaque ne sont pas dénuées de complications. Aussi l’utilisation des biomatériaux dans ce contexte traumatique est intéressante:: le capital corticospongieux du sujet n’est pas entamé, absence de douleur post-opératoire inhérente à la prise de greffe (traction des muscles antéro-latéraux de l’abdomen en partie désinsérés, névromes des nerfs cluniaux), élimination du risque septique et d’hématome en rapport avec la prise de greffe, raccourcissement du temps opératoire. Mais aucun biomatériau ne remplace à priori l’os humain d’un point de vue des qualités biomécaniques et ostéogéniques. La résistance initiale des cales de MBCP en compression est < à 10 MPa et croit avec l'ostéointégration. De ce fait c'est l'ostéosynthèse qui doit stabiliser la fracture. Le but de notre étude était d'évaluer les résultats d'une série de fracture enfoncement traité par ostéosynthèse stable associé à un comblement par MBCP.
Materiels Et Methodes :
Nous avons traité 11 patients (7 après fractures du plateau tibial, 3 après fracture du pilon tibial, 1 après fracture du calcanéum), l’‚ge moyen est de 38 ans. Les fractures étaient opérées à foyer ouvert selon les techniques habituelles incluant:: relèvement et réduction la plus anatomique de la lésion, ablation des éventuels fragments trop petits, réparation des ménisques au niveau du genou, ostéosynthèse stable par plaque vissée le plus souvent puis mise en place des cales de MBCP qui étaient tassées en force contre le spongieux. En post-opératoire la rééducation était débutée immédiatement en générale pour les fractures des plateaux tibiaux et après 1 mois pour les fractures du pilon tibial et du calcanéum immobilisées initialement dans un pl‚tre. L’appui total était repris après 3 mois.
Resultats Et Discussion :
Au Recul moyen de 23,9 mois (2 à 37 mois), les résultats tant radiologiques que fonctionnels étaient bons. La résorption était faible, il n’y avait pas d’infection ni d’écoulement aseptique, 1 petit fragment (de 5 ‘ 5 mm) de biomatériau s’est extru spontanément (pilon ouvert qui cicatrisé difficilement chez un patient à la fonction supérieure limite). On notait l’absence de perte de réduction. On relève différents type de biomatériaux commercialisés, de formes variables, +/- résorbables ceci en rapport notamment avec le pourcentage d’hydroxyapatite rentrant dans la composition du biomatériau. La résistance biomécanique est faible (< à 10 MPa). Une étude chez chien et le lapin a démontré une corrélation entre l'augmentation des qualités mécaniques en compression de l'implant et les modifications physico-chimiques par repousse osseuse après implantation. La résistance en compression de TriositeTm/MBCPTm est doublée en 3 semaines chez le chien et triplée chez le lapin [1]. Nous pensons que le tassement des cales en force contre le spongieux du site receveur et la juxtaposition de l'écaille latérale qui sera ostéosynthèsée présente un rôle de comblement mais aussi d'étayage de la zone d'enfoncement relevée. Il nous semble que le vide après relèvement laissé tel quel, par certains, se comble peut être mais plus lentement et avec du tissu fibreux. Notre petite série va dans le même sens que celle de Gouin [2] du point de vue des résultats. Conclusion:: Le comblement d'une fracture enfoncement par des cales de MBCP est sécuritaire. L'intérêt essentiel réside dans l'absence d'utilisation de greffe cortico-spongieuse. Il est probable qu'il ne faille pas superposer 2 cales dans le plan transversal ou horizontal mais laisser un peu de spongieux interposé afin de diminuer le temps de colonisation par les cellules osseuses. [1] Trecant M et al. Mechanical changes in macroporous calcium phosphate ceramics after implantation in bone. Clinical materials 1994;233-240. [2] Gouin F, Delecrin J, Passuti N, Touchais S, Poirier P, Bainvel JV. Comblements osseux par céramique phosphocalcique biphasée macroporeuse. A propos de 23 cas. Rev chir ortho 1995;81:59-65.