JL Rouvillain, C Zekhnini, E Garron, W Daoud, Y Cotonea (Fort de France)
La réalisation de prothèses totales de hanche chez les patients drépanocytaires pose des problèmes complexes. Les différentes publications portent sur un nombre restreint de patients sauf la dernière publication de P. Hernigou. Nous vous présentons une étude rétrospective de tous les patients drépanocytaires homozygotes traités dans le service depuis plus de 20 ans. La prise en charge a été faite de manière pluridisciplinaire avec la participation bien sur des anesthésistes mais aussi du Centre Intégré de la Drépanocytose du Lamentin et l’équipe de l’Etablissement Français du sang de la Martinique.
Nous avons revu les dossiers de 46 prothèses primaires et de 11 reprises de prothèse totales de hanche. Le but de ce travail est dévaluer nos résultats et d’essayer de dégager des amélioration de la prise en charge de ces patients particuliers.
MATERIEL ET METHODE
Entre 1974 et 2007, 46 arthroplasties totales de hanche ont été effectuées chez 38 patients présentant une nécrose de la tête fémorale secondaire à une drépanocytose majeure. Il y avait 29 femmes et 9 hommes avec une moyenne d’âge de 36,3 ans (16 – 67). Douze patients opérés du côté droit, 26 du côté gauche et 8 bilatérales. Le délai moyen entre le début des symptômes et l’intervention chirurgicale était de 34,5 mois (1-120 mois). Dans les cas bilatéraux le deuxième côté a été opéré dans une période de 1 à 120 mois avec une moyenne de 50,1 mois. Sept patients ont bénéficié d’un cotyle cimenté, 39 non cimenté. Dans 30 cas la tige fémorale a été scellée et dans 16 cas non cimentée. Chez 28 patients l’interface était métal polyéthylène et dans 16 cas plus récents alumine-alumine.
La voie de d’abord chirurgicale était la voie de Hardinge dans 43 cas, 2 fois une voie de Watson-Jones et une fois voie trochanterienne. Les antécédents les plus fréquents étaient :
• cholécystectomie 19%
• crise vaso-occlusive 17%
• infection (pulmonaire ostéo-articulaire ou uro-génital) 11%
• syndrome pulmonaire aigu 7%
L’origine des patients était :
• Martinique 33 cas,
• Guyane 3 cas,
• Guadeloupe et Dominique respectivement 1 cas.
Le type d’hémoglobine était homozygote :
• SS dans 32 cas,
• SC dans 3 cas,
• S béta-thalassémie dans 3 cas.
L’aspect transfusionnel des patients sera développé par le Dr OULD AMAR.
Les complications immédiates ont été une fracture du fémur per-opératoire et a nécessité un cerclage et trois refends constatés sur la radio de contrôle. Deux infections (4,3%) sont survenues dans le mois qui a suivi la mise ne place de la prothèse et qui ont bien évoluées après lavage sans dépose de prothèse. Un seul cas sur les 4 PTH primaires qui ont eu une exsanguino-transfusion pré-opératoire n’a pas eu de complication post-opératoire. Trois crises vaso-occlusives ont bien évoluées après passage en réanimation.
Dans les complications tardives il y a eu une fracture du fémur sous la queue de la prothèse à un an après la prothèse. Une infection à un an de la prothèse reprise par résection tête-col. 3 cas de luxation n’ayant pas nécessité de reprise chirurgicale.
Au suivi moyen de 14,3 ans (2-26), il y a eu un cas perdu de vue (Guyane). Neuf reprises ont été réalisées pour descellement soit 19,5%. Dans tous les cas le cotyle a été remplacé, et le fémur dans 7 cas. Dans les 2 cas (29%) où le cotyle était cimenté le délai de reprise de la pièce cotyloïenne était de 8 et 15 ans. Dans les 7 cas (18%) où le cotyle était non cimenté le délai de reprise a été en moyenne de 13,4 ans (10-16) mais le faible nombre de cas ne permet pas de conclure sur la longévité du cotyle cimenté par rapport au non cimenté.
Au niveau du fémur dans les 4 cas (13%) où la tige était cimentée le descellement est apparu en moyenne à 11,3 ans (8-16). Dans les 3 cas (19%) où il était non cimentée le délai de reprise a été en moyenne de 15 ans (8-20ans) là aussi la différence n’est pas significative.
Il y a eu 11 reprises, 10 à Fort de France et une à Paris.
En dehors des 9 descellements, outre le cas de fracture du fémur au niveau de la queue de la tige à 1 an, reprise par plaque vissée avec toujours un bon résultat. Un cas de sepsis à un an a été repris par résection tête-col.
Lors de ces 9 reprises pour descellement, les complications immédiates ont été un décès en réanimation, un sepsis repris par lavage avec un bon résultat, une luxation réduite, le cas ayant eu une exanguino-transfusion a eu des complications générales post-opératoires.
DISCUSSION – Conclusion
Le fraisage du cotyle peut être difficile avec l’alternance de zones denses et de zones très fragiles. Nous conseillons de ne pas utiliser de fraise motorisée.
Pour le fémur le canal médulaire est très souvent obturé et il est nécessaire d’utiliser des aléseurs pour augmenter progressivement la taille afin d’éviter les fausses routes ce qui n’a pas empêcher une fracture du fémur per opératoire.
Dans l’ensemble les patients étaient bien améliorés sur la mobilité et le périmètre de marche ainsi que sur la douleur. Le taux d’infection de 4% est inférieur aux taux publiés (6 à 20%). De même, le taux de descellement à 14 ans de recul n’est que de 19,5%, alors que les petites séries publiées avec un faible recul donnent des taux de 30 à 60%.
Sur les 5 exanguino-transfusions pré-opératoire, un seul cas n’a pas eu de complications, nous pensons donc, comme Hernigou, que cette pratique devrait être abandonnée.