B Tillie (Arras)
Pour obtenir un genou bien axé et stable, il est parfois nécessaire d’effectuer des gestes de libération ou de retente ligamentaire.
Ces gestes peuvent être prévisibles :
– cliniquement par l’existence d’une réductibilité incomplète de la déformation en extension, d’une déformation qui ne se corrige pas en flexion ;
– radiologiquement, lorsqu’on trace les coupes osseuses, la création d’un espace trapézoïdal marqué peut rendre compte soit d’une déformation intra-osseuse, soit d’une laxité ligamentaire qui imposera un geste de libération ou de retente et éventuellement modifiera l’abord chirurgical.
Quand faut-il faire en per opératoire un geste de libération ?
Il faut se rappeler le jeu ligamentaire physiologique qui est de l’ordre de 2 à 3 mn en extension, pour aller jusqu’à 5-6 mm en flexion à 90° et ce au niveau des deux compartiments.
En per opératoire, l’existence d’une tension élastique sur un compartiment traduit un excès de contrainte au niveau de celui-ci et nécessitera un geste de libération.
Quel geste de libération ligamentaire à effectuer ?
On peut considérer que globalement les gestes de libération ligamentaire ont les mêmes effets sur l’écart en flexion et en extension à quelques exceptions près : la section du croisé postérieur augmente l’écart en flexion de 3 à 4 mm de plus qu’en extension, la libération du tenseur du fascia lata ne retentit que sur l’écart en extension, enfin la libération du ligament latéral interne se fera plutôt d’avant en arrière si la tension est plus importante en flexion qu’en extension.
Les travaux de Matsouda ont montré dans les varus comme dans les valgus les effets des libérations ligamentaires : capsule, ligaments latéraux, croisé postérieur sur les écarts en flexion et en extension.
L’existence d’une tension différente entre la flexion et l’extension peut nous amener à envisager en interne, comme en externe, une ostéotomie du massif épicondylien qui sera fixé par une ou deux vis, transposé vers le bas et vers l’arrière en fonction de la différence de laxité. L’utilisation de cales en per opératoire pour contrôler ces laxités est utile pour prévoir l’abaissement et le recul postérieur du massif épicondylien.
Il faut enfin se rappeler que la libération ligamentaire, en cas de sacrifice du croisé postérieur, abaisse la rotule, allonge le membre et élève l’interligne articulaire.
Les libérations ligamentaires, en cas d’usure isolée, sont relativement peu souvent nécessaires, en per opératoire l’absence de cupule postérieure, l’absence d’usure des condyles postérieurs, nous permettent d’obtenir une réaxation complète du membre sans libération ligamentaire et ce quelque soit le degré de déformation.
Les gestes ligamentaires nécessaire pour réaxer le membre, en cas de déformation intra-osseuse, ont leurs limites : 8 à 10 mm au maximum d’allongement est possible, soit une correction au niveau articulaire de 8à 10°. Il faudra tenir compte avec Wolf et Hungerford du siège de la déformation intra-osseuse et de son retentissement au niveau articulaire.