B Tenenbaum, JL Rouvillain, W Daoud, Y Cotonea, E Garron, C Zekhnini (Fort de France)
INTRODUCTION
Cette étude rétrospective analyse, les facteurs de risque, le type de fracture et les modalités thérapeutiques de 25 fractures autour d’une prothèse totale de genou. Fracture fémur, tibia, patella, matériel prothétique
MATERIEL ET METHODE
Vingt-cinq fractures autour d’une prothèse totale de genou ont été traitées entre 1989 et 2009 Les patients ont été opérés d’une prothèse totale de genou pour arthrose dans 21 cas, pour polyarthrite rhumatoïde dans 2 cas, pour séquelle de traumatisme grave du genou dans 1 cas, dysplasie poly-épiphysaire « syndrome autosomique dominant de fairbankse » dans 1 cas. Dans 6 cas, il s’agit d’une prothèse de reprise 24 %
L’âge moyen au moment de l’intervention est de 67,52 ans (de 25 à 88 ans). Le sexe ratio est 18 femmes pour 7 hommes
Dans 7 cas, il existe comme antécédent une fracture ostéoporotique. (28%)
Le type fracture a été classé selon la classification SOFCOT pour les fractures du fémur et du tibia, selon la classification de javad pour les fractures de la patella, pour les ruptures de matérielles nous avons décrit la rupture.
RESULTATS.
13 fractures du fémur ; 2 type A ; 7 type B ; 4 type C. Dans 5 cas le scellement de la prothèse était douteux, dans aucun cas elle était descellée.
6 fractures du tibia 3 type A ; 1 type B ; 2 type C. Dans 3 cas le scellement de la prothèse était douteux, dans 1 cas, la prothèse était descellée.
3 fractures de la patella 2 type 3 et 1 type 1 de la classification de Javad.
Fracture de matériel dans 2 cas, il s’agit d’une fracture du composant tibial associé à une usure importante du poly-éthylène dans 1 cas de rupture de la charnière métallique sur une prothèse guépard.
Il y a un cas ou la fracture du composant tibial est associée à une fracture du plateau tibial le patient a été classée comme fractures du tibia. Délai moyen entre la pose de la PTG et la fracture est de 6,86 ans (de 14 ans à 1 an)
Le traitement initial se répartie :-4 traitements orthopédiques, -6 reprises par prothèse totale de genou à charnière, -1 ostéosynthèse par enclouage centro médullaire rétrograde, -11 ostéosynthèses par vis plaque-1 ostéosynthèse par vis (TTA)-1 changement d’un seul composant de la prothèse, palier tibial -1 ostéosynthèse par cerclage fracture de patella
Type A 4 reprise et 1 ostéosynthèse, Type B 6 ostéosynthèses et 2 traitements orthopédiques, Type C 6 ostéosynthèses
Type 1 10 ostéosynthèse et 1 traitement orthopédique, Type 2 3 reprise,4 ostéosynthèses, 1 traitement orthopédique, Type 3 1 reprise
Les reprises ont été réalisées toutes sur type A c’est-à-dire une fracture qui touche l’interface os-prothèse, avec un scellement classé comme 2 ou 3 donc douteux ou descellé. Tous les types A (sauf 1 fracture de la TTA) ont bénéficié d’une reprise de prothèse. Les fractures à distance de l’implant type C sont majoritaires dans le groupe ostéosynthèse, avec une prothèse bien scellé type 1, tous les types C ont été ostéosynthésés.
Les complications précoces rencontrées ont été :
Deux déplacements, 1 sur vis plaque, l sur traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux, une infection de la cicatrice
Ce qui a nécessité un traitement itératif type : -changement de plaque, après nouvelle réduction -enclouage rétrograde -débridement de la cicatrice, parage, prélèvements, lavage et antibiothérapie adaptée 30 jours. (bactériologie a retrouvé un staphylococcus aureus méti-S). Dans tous les cas ou il a été réalisé une reprise de prothèse l’appui a été immédiat, sauf un cas car la patiente avait une fracture homolatéral du col fémoral ayant nécessité la mise en place de hémi arthroplastie de hanche dans un deuxième temps. Dans les 10 cas d’ostéosynthèses par vis-plaque les patients étaient immobilisés dans une attelle amovible en extension sans appui avec mobilisation de genou passive par kinésithérapeute, tous avaient l’appui à 6 mois
Dans 1 cas d’ostéosynthèse par vis plaque le patient a eu un plâtre cruro pédieux pour 3 mois
Dans 1 cas d’ostéosynthèse par clou rétrograde secondaire à un déplacement sous plâtre, l’appui a été repris à 6 mois.
Au Dernier recul. 17 patients ont été revus, 2 décédé, 6 perdu de vue, Recul moyen est 40,47 mois, (de 6 à 168 mois). Age moyen est de 75,58 ans (de 55 à 87 ans). Lieux de vie des patients, 14 vivent à domicile, 1 maison de retraite, 2 soins de suite.
Score de Katz moyen 4,6 (6-1,5) notons qu’un score inférieur à 6 indique une dépendance
IKS examen moyenne : 45,3 (0-75).IKS fonction moyenne : 47,06 (0-100).IKS total moyenne : 92,35 (0-160)
16 patients ont l’appui autorisé. Une patiente n’a pas l’appui suite à une fracture intervenue entre prothèse de genou de reprise et une hemiarthroplastie hanche, ce qui a nécessité une ostéosynthèse par vis plaque câble.
CONCLUSION-DISCUTION
Les fractures associées à une prothèse de genou, est une complication grave des prothèses de genou. Cette étude ne permet pas par sa taille et sa méthodologie de définir un arbre thérapeutique formel, mais la classification de la SOFCOT semble bien être utile à la décision thérapeutique initiale, surtout pour les types A et C, et types 1 et 3.
Sur le plan technique, peu de complications ont été rencontrées, qui ont pu toutes pu être réglé. Cependant le résultat fonctionnel est médiocre.
En effet il s’agit d’une population âgée et dépendante, ayant de multiple pathologie intriquée.
Il existe une discordance entre les résultats radiologiques, mobilité de genou et les scores IKS.
Cet événement traumatique est une étape vers une diminution de la mobilité et la perte d’autonomie pour les personnes âgées. Il peut être contemporain de complications générales.
Les facteurs de risque identifié sont ; les antécédents de chirurgie sur le membre homolatéral notamment une prothèse de reprise, le sexe féminin, les antécédents de fractures ostéoporotique. D’autre part pour les fractures de la patella le resurfaçage semble aussi un facteur de risque comme décrit dans la littérature puisque tous les cas se sont produits sur des patella resurfacés avec médaillon, l’effectif est cependant limité.
Il est important d’insister sur la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaires, notamment géronto-chirurgical.
Ces situations seront de plus en plus fréquentes, nécessite des moyens humains importants, le bon acte chirurgical et une belle radio n’est pas garant d’un résultat fonctionnel acceptable.