W Daoud, JL Rouvillain, E Garron, Y Cotonea, C Zekhnini (Fort de France)
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour réaliser une arthrodèse de la cheville témoignant la difficulté de réaliser une arthrodèse tibio-talienne avec des résultats fonctionnels satisfaisants et une morbidité moins importante. Le développement de l’arthroscopie de la cheville a permis à de nombreux auteurs de rapporter les avantages des arthrodèses sous arthroscopie, mais la sélection des patients était toujours pour eux un facteur essentiel du bon résultat clinique avec une limite des indications pour les chevilles axées et sans perte de substance osseuse. Nous avons donc voulu réaliser une arthrodèse tibio-astragalienne sous-arthrosocopie sur 8 patients qui présentaient un défect osseux considéré important avec un défaut d’axe qui dépasse les limites rapportées par la majorité des auteurs (10° de défaut d’axe). Il s’agit donc de 4 femmes et 4 hommes qui présentent une arthrose postraumatique dans 8 cas avec un antécédent de fractures ouvertes dans 8 cas et antécédent septique dans 4 cas. Chez tous les patients il y avait un mauvais état cutané. Trois patients présentaient un défect osseux considéré important et chez 5 considéré moyen. Le défaut d’axe se trouvait en varus dans 5 cas et en valgus dans 3 cas. Tous les patients se plaignaient de douleur, de boiterie et de raideur.
L’âge moyen était de 52 ans (34 et 70), recul moyen de 15 mois (entre 8 et 21).
L’intervention a été réalisée en décubitus dorsal avec voies d’abord arthroscopiques antérieures standard.
Le distracteur a été utilisé dans tous les cas. L’arthrodèse a été réalisée par deux vis canulées (une greffe spongieuse mise en place avec du matériel de mosaïcoplastie sous contrôle amplificateur dans un seul cas).
Les suites ont été simples avec une attelle plâtrée postérieure remplacée par une botte en résine à J15. La sortie a été autorisée à J2, le plâtre a été gardé 45 jours. L’appui partiel a été repris à 3 semaines et total J2 mois. Le délai moyen de consolidation radiologique a été de 3 mois. Aucune pseudarthrose, aucune infection, aucune algodystrophie, aucun déplacement secondaire, pas de problème de cicatrice. Trois patients ont gardé un défaut d’axe de l’arrière pied, non toléré dans un seul cas en varus. Tous les patients ont été évalués selon le score de Mazure. Ce score a été de moyenne de 75,7 sur 100 (48 et 90). Ce qui nous a permis de classer les patients en 3 groupes : très bons résultats 3 patients, bons résultats 4 patients, mauvais résultats 1 seul patient. 7 patients sur 8 se déclarent très satisfait de la technique et des résultats.
Discussion
Nous pensons qu’il y a, malgré la présence d’une perte de substance osseuse et d’un défaut d’axe, un intérêt de réaliser une arthrodèse tibio-talienne sous arthroscopie chez des patients avec un terrain fragile et une throphicité osseuse et cutanée précaire et des antécédents septiques. Le délai d’hospitalisation, et le délai de consolidation sont bien inférieurs à ceux de la technique conventionnelle. Concernant le problème du défect osseux l’arthrodèse sous-arthroscopie peut être associée à une greffe spongieuse pour combler les vides et établir un bon contact osseux entre les surfaces articulaires. Le problème de défaut d’axe peut être réglé partiellement par une correction même sous arthroscopie en sachant qu’on sera obligé dans certains cas de tolérer un défaut d’axe résiduel ou peut être associer une ostéotomie du calcanéum dans certains cas.
Dans notre série 3 patients gardent un défaut d’axe en post-opératoire. Chez un seul cette déformation en varus a été mal tolérée. La présence d’un défaut d’axe important et la mauvaise qualité osseuse et la trophicité des parties molles péri-articulaires conditionnent d’emblée les résultats de l’arthrodèse quelques soit la technique. Nous avons choisi chez ces patients à haut risque d’infection et de pseudarthrose la solution de sécurité au prix d’un défaut d’axe résiduel. Cette technique nécessite une bonne expérience en arthroscopie et une connaissance de la technique de l’arthrodèse à foyer ouvert.
Conclusion
L’arthrodèse sous arthroscopie donne de bons résultats. Les déviations axiales et ou les pertes de substances osseuse ne semblent pas être une limite à l’utilisation de cette technique.