N.Pujol (Versailles)
1. Introduction
De nombreuses études ont été publiées depuis l’avènement de l’arthroscopie concernant les réparations méniscales.
Les techniques ont évoluées, allant des réparations à ciel ouvert vers des techniques tout-arthroscopiques utilisant des implants hybrides.
Les résultats et indications ont été bien codifiés.
Toute lésion méniscale verticale traumatique périphérique survenant chez un patient jeune doit faire discuter une réparation, que le genou soit stable ou stabilisé.
2. Résultats cliniques
70 à 90% des réparations méniscales donnent des bons résultats cliniques subjectifs à moyen et long terme. Beaufils et Cassard dans la série rétrospective de la Société française d’arthroscopie en 2003, ont conclu que sur 100 réparations méniscales, 62 patients étaient asymptomatiques, 15 gardaient des douleurs, les 23 autres subissant une méniscectomie. Ils ont retrouvé, en dehors des méniscectomies sur échec, un score IKDC subjectif moyen à 80, une mobilité normale dans 97 % des cas.
3. Echecs= méniscectomie
La méniscectomie doit être considérée comme la traduction de l’échec clinique de la réparation méniscale. Dans une revue de la
Littérature récente, les taux d’échecs cliniques variaient entre 0 et 43,5 % entre 3 et 79 mois de recul, avec une moyenne de 15 %.
4. Arthrose
En l’absence de série comparative à long terme entre réparation méniscale et méniscectomie, l’effet chondroprotecteur de la réparation méniscale ne peut être affirmé. De nombreux faisceaux d’arguments ainsi qu’un consensus d’experts plaident néanmoins en sa faveur (recommandations de l’HAS en chirurgie méniscale et ligamentaire, 2008).
5. Résultats anatomiques
Les réparations méniscales arthroscopiques donnent des bons résultats anatomiques, sur genou stable ou stabilisé, pour les 2 ménisques, à moyen terme. Les taux de cicatrisation partielle ou complète sont de l’ordre de 80 à 85%. Ils sont corrélés aux résultats subjectifs.
L’avivement méniscal et son raccourcissement relatif sont des facteurs importants dans les phénomènes de cicatrisation.
On obtient souvent une cicatrisation partielle avec une lésion stable et peu symptomatique dans le temps.
6. Technique
Différentes études on montré que les fixations méniscales par ancre offrent une stabilité inférieure à la stabilisation par suture. Une fixation par suture dans le plan vertical, sur la hauteur du ménisque, donne la résistance à l’arrachement et à la traction cyclique la plus importante que l’on puisse espérer dans la réparation méniscale.
La littérature ne permet pas de démontrer des résultats cliniques supérieurs selon le type d’implants.
Mais le taux de complications plus important avec les matériels de fixation sans suture (tenue faible, synovite, lésion cartilagineuse, …), leur moins bonne tenue dans les études biomécaniques cadavériques ou animales, sont des arguments qui ne plaident pas en faveur de ces implants.
L’orientation actuelle se fait vers des implants hybrides (matériel de fixation associé à un fil de suture).
Les complications de type douleurs neuropathiques, qui sont prédominantes dans la chirurgie à ciel ouvert (1ère génération) et la chirurgie nécessitant un abord postérieur (2ème génération), poussent à n’utiliser ces techniques qu’en cas de nécessité.
7. Conclusion
La réparation méniscale, terme qu’il faut préférer à suture méniscale, quelle que soit la technique, permet d’obtenir des résultats cliniques satisfaisants à moyen terme dans 70 à 90 % des cas et un taux de méniscectomie secondaire acceptable (4 à 28 %) à condition de s’adresser à des lésions périphériques en zone rouge-rouge ou rouge-blanc c’est à dire en zone périphérique vascularisée. La réalité de la cicatrisation (83 % de cicatrisation complète ou partielle) a été démontrée dans des études morphologiques.
Dans ce type de lésion périphérique, si un geste chirurgical est indiqué, l’alternative à la réparation est une méniscectomie, totale ou subtotale pour le ou les segments considérés.
Une technique chirurgicale rigoureuse associant avivement arthroscopique approprié, et réparation tout en dedans par implants hybrides de dernière génération doit permettre de préserver le capital méniscal des patients.