A Durandeau, Th Navarre, C Tournier, C Belin, T Fabre (Bordeaux)
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont rares. Leur traitement n’entraîne pas toujours un résultat fonctionnel optimal car l’ostéosynthèse de ces fractures qui intéresse les surfaces articulaires est compliquée ; les fragments sont petits, la réduction des fragments trochléens est difficile. La plaque prémoulée externe est biomécaniquement imparfaite. Les plaques en Y permettent une meilleure fixation des deux colonnes. Il faut donc une stratégie opératoire après une analyse exacte de la fracture ; la réduction anatomique de la surface articulaire est essentielle pour obtenir un bon résultat grâce à une mobilisation précoce permettant la conservation des fossettes et il faut se méfier de la tolérance cutanée au contact des plaques.
L’intervention doit se faire en décubitus latéral coude fléchi, avec un garrot à la racine du membre. La voie trans-olécrannienne intra articulaire avec section de l’olécrane en chevron est la meilleure voie car elle permet une excellente visualisation des surfaces articulaires. Il est également possible de faire une voie extra articulaire en fonction du type de fracture. La voie externe est réservée aux fractures du Capitellum et de Hahn-Steinthal.
La tactique opératoire permet d’isoler le nerf ulnaire ; l’ostéosynthèse par broches temporaires permet de reconstruire le massif épiphysaire en s’aidant de daviers à pointe. La plaque anatomique postéro externe montée sur le viseur, permet de reconstruire la colonne externe en fixant l’épiphyse avec des vis verrouillables de 2,4 mm (bleues); la colonne interne est fixée par une plaque anatomique qui est positionnée sur la crête interne de l’humérus après avoir détaché la cloison intermusculaire interne. La fixation de la plaque à la partie haute se fait avec des vis conventionnelles et il faut mettre ensuite une vis verrouillable de 3,5 sur chaque colonne (verte). Le nerf ulnaire peut ensuite revenir dans sa gouttière ; l’olécrane est fixé par un hauban dont les broches vont dans la corticale antérieure, ou par deux vis complétées par un cerclage formant hauban.
La rééducation est commencée précocement au 3ème jour, avec mobilisation passive douce en évitant de solliciter les amplitudes articulaires au-delà de 110°de flexion et en limitant l’extension à moins 20°. L’utilisation d’un arthro-moteur peut se faire ensuite avec prudence si le patient a bien compris le mécanisme et les principes de la mobilisation.
Les résultats sont bons en général dans 80% environ des cas (JUPITER, WAFAI) mais il persiste souvent un déficit d’extension de 10 à 20°, avec des complications infectieuses, des troubles de la consolidation, des paralysies ulnaires ou des ossifications.