T Dufour, J Lombard (Orléans, Niort)
La cimentoplastie vertébrale est une technique mini invasive pour le traitement des fractures-tassement vertébrales douloureuses avec pour buts de réduire l’intensité de la douleur et d’améliorer la qualité de vie (Galibert, Deramond, 1984). Le principe est toujours un abord du corps vertébral per cutane, le plus souvent trans-pédiculaire en région lombaire et parfois extra pédiculaire externe en particulier pour les vertèbres thoraciques.
Le risque principal est une fuite non contrôlée du ciment, en intra canalaire avec une menace neurologique, en veineux avec risque d’embolie pulmonaire.
Plusieurs ciments et plusieurs techniques sont disponibles. Les plus récentes ont pour objectifs supplémentaires de limiter les risques de fuites de ciment et de corriger la cyphose locale réalisant une cyphoplastie. Pour atteindre ce but on utilise soit une sorte de cric soit le plus souvent un ballon. Il a récemment été démontré que la cyphoplastie précoce (moins d’un an après la fracture) améliorait la prise en charge des douleurs et la qualité de vie comparée au traitement médical classique (étude FREE, Lancet 2009).
Après une expérience de cimentoplasties puis de cypholasties nous avons cependant observé quelques pertes de réduction soit au moment de dégonfler les ballons soit quelques temps plus tard. Nous avons donc été séduits par le concept du stent intra vertébral avant remplissage par le ciment. Le stent, disponible en 2 longueurs, est laissé en place dans le corps vertébral, maintenant efficacement la réduction avant le remplissage du corps vertébral par le ciment. Nous avons utilisé cette technique depuis 6 mois et nous vous rapportons nos premières constatations.
Les patients sont installés en décubitus ventral sous AG le plus souvent ou sous neuroleptanalgésie. Le contrôle scopique face et profil se fait par ampli de brillance. La qualité de la scopie est importante quelle que soit la technique. En région lombaire, une mini incision bilatérale centrée sur la projection des pédicules permet l’introduction de la broche-repère puis de la chambre de travail (diam = 4.7 mm) dans le corps vertébral. Comme pour toutes les cyphoplasties une attention particulière est donnée à la position de la chambre de travail pour permettre une réduction optimale du tassement touchant le plateau supérieur le plus souvent. Le couple stent-ballon est introduit dans le corps vertébral puis gonflé progressivement et alternativement, d’un coté puis de l’autre. La pression dans le ballonnet est donnée sur le manomètre et permet de suivre l’effondrement des logettes dans le corps vertébral. Il ne faut pas être en surpression (> 26 atm) pour ne pas risquer l’explosion du ballon avant la fin de la procédure de déplissement du stent et de restauration de hauteur. Lorsque la réduction apparaît satisfaisante sur les contrôles scopiques face et profil le ballon est dégonflé puis ôté. Pendant ce temps le ciment PMMA (polyméthylmétacrylate) est préparé par l’instrumentiste et sa viscosité est contrôlée par le viscosimètre qui détermine le moment du remplissage par le ciment avec bip sonore. La plage optimale de viscosité est affichée par diodes sur le viscosimètre et c’est une aide non négligeable. Le remplissage se fait par des seringues préremplies de 1 et 2 ml et des aiguilles à ouverture latérale pour mieux maîtriser la direction d’injection. Comme pour la réduction ce remplissage s’effectue sous scopie face et profil. Le temps de scopie moyen est de 79 sec par vertèbre et le cumul de dose est de 12600 mGy cm2. Nous n’avons pas observé de fuite de ciment symptomatique. La procédure se termine par l’ablation de la chambre de travail. La durée moyenne de l’intervention est de 60 minutes par vertèbre avec une courbe d’apprentissage rapide. Nous autorisons un lever très précoce, le soir même de l’intervention. Un contrôle par radio ou mieux scanner post-opératoire confirme la qualité du geste. Une IRM de contrôle est également réalisable en cas de nécessité. Nous vous présentons nos premiers résultats cliniques et radiologiques.
Au total : la procédure de cyphoplastie par stent VBS est sûre, simple et efficace. Une étude prospective multicentrique randomisée est souhaitable pour comparer le stent avec les autres méthodes de cyphoplastie dans la prise en charge des fractures-tassement vertébraux