Ph Merloz (Grenoble), S Rigal (Clamart), S Hebben (Grenoble), L Maftei (Grenoble)
Nous reprenons ici une partie du travail réalisé à l’occasion du symposium 2010 de la SOFCOT consacré au traitement des pertes de substance osseuse (PSO) diaphysaires d’origine post-traumatique.
38 patients provenant de 12 centres ont bénéficié d’une méthode de traitement utilisant la mobilisation osseuse entre 1985 et 2005.
Parmi ces 38 cas de PSO on relevait 12 fractures ouvertes stade II de Cauchoix et 26 stades III. La PSO était primitive dans 21 cas et secondaire dans 15 cas. 18 lésions étaient infectées et parmi ces cas, 14 fractures ouvertes sans PSO initiale ont abouti à 08 PSO secondaires.
Le traitement de la PSO a été immédiat dans 14 cas et tardif dans 24 cas. Le délai moyen entre le traumatisme initial et la prise en charge de la PSO était de 12 mois et les patients avaient bénéficié avant leur prise en charge de 6,2 interventions en moyenne.
Les PSO prises en charge étaient localisées à l’humérus (4 cas), à l’avant bras (1 cas), au fémur (11 cas) et au tibia (22 cas).
Dans 2 cas la PSO était limitée (< 2 cm) ; dans 9 cas la PSO était comprise entre 2 et 5 cm ; dans 6 cas la PSO était comprise entre 5 et 10 cm et dans 3 cas la PSO était supérieure à 10 cm. Les 18 PSO supérieures à 5 cm étaient majoritairement localisées sur fémur et tibia. Selon la classification de Catagni, 10 PSO étaient classées B1, 11 PSO étaient classées B2 et 17 PSO étaient classées B3. Quatre scénarii thérapeutiques ont été utilisés : Le raccourcissement simple (au tibia, humérus et avant bras principalement : 8 cas ; 20 Catagni B1) ; Le raccourcissement avec allongement tardif (au fémur : 1 cas ; 1 Catagni B2) ; La compression-distraction mono-focale (15 cas) et le transport osseux proprement dit (14 cas) (au tibia et au fémur avant tout ; 17 Catagni B3). La consolidation a été obtenue pour 37 cas sur 38. Le délai moyen de consolidation était de 14,9 mois (extrèmes de 6 à 62 mois). Pour le fémur ce délai moyen était de 17,2 mois, de 14,3 mois pour la jambe et de 11,2 mois pour l'humérus. L'index de consolidation était de 5 mois /cm au fémur et de 3 mois /cm au Tibia. Un certain nombre d'interventions (4,3 en moyenne) ont été nécessaires pendant la phase de consolidation : certaines étaient programmées (5 GITF sur 10 transports osseux au Tibia ; 2 greffes osseuses au fémur sur 4 transport osseux) et d'autres non programmées (7 réveils infectieux et deux fractures). Les résultats sur le plan anatomique révèlent 11 raccourcissements résiduels (mais dans 8 cas ce fut le choix initial), 30 % de défauts d'axes, un équin du pied et une raideur du genou irréductibles. Sur le plan fonctionnel, 60 % des patients marchaient sans canne et 25 % étaient apte à la course. Pour nous les indications à retenir sont les suivantes : 1° Le raccourcissement isolé peut être proposé au niveau huméral, pour l'ulna et d'une façon générale au membre inférieur, dès lors que la PSO reste inférieure ou égale à 3 cm. 2° Le raccourcissement et l'allongement immédiat à distance du foyer de PSO est indiqué prioritairement au niveau du tibia pour des PSO inférieures ou égales à 6 cm (problème posé par les parties molles). Il y a peu de risque de déviation d'axes, pas de risque de non consolidation au contact et la consolidation plus rapide (durée diminuée du fixateur externe). 3° Le raccourcissement suivi par un allongement intra-focal par compression-distraction mono-focale est indiqué pour les PSO modérées (de l'ordre de 3 cm) au niveau huméral, fémoral et tibial. 4° Le transfert osseux segmentaire (ou compression-distraction bifocale) doit être réservé aux grandes PSO supérieurs à 10 cm, localisées au niveau du fémur et du tibia et de type Catagni 3 (comblement de la PSO et rétablissement de la longueur. L'expertise de l'équipe doit être grande, avec un savoir faire technique, un suivi de tous les instants, une connaissance approfondie des complications spécifiques et de leur co-morbidité. Enfin certains principes doivent être respectés : résection des tissus infectés, réaxation initiale (avant tout allongement éventuel) et gestion efficace des parties molles en cas d'utilisation de la technique de compression-distraction bifocale