P Jouffroy (Paris)
Les dégâts provoqués par une fracture du cotyle et son déplacement, puis par la consolidation en cal vicieux, peuvent être tels que ni la correction du cal vicieux ni la solution d’attente ne soient envisageables. On peut alors être amené à proposer une prothèse totale de la hanche malgré le jeune âge du patient.
La réalisation d’une prothèse de hanche sur une ancienne fracture du cotyle, qu’elle ait été opérée ou non, rend la chirurgie plus compliquée, il est impératif que l’opérateur s’attende à des difficultés qui vont rendre l’intervention inhabituelle.
Le bilan fonctionnel du malade est précieux :
• mobilité articulaire
• intensité de la douleur
• accourcissement du membre
• paralysie sciatique contemporaine de la fracture.
Le bilan radiologique en vue de la prothèse de hanche doit tenir compte d’une éventuelle luxation, de la nécessité de greffer le cotyle, de la présence d’un ostéome. Le scanner est un élément indispensable du bilan préopératoire d’une prothèse sur fracture du cotyle, il permet d’évaluer les dégâts cotyloïdiens qui passent inaperçus sur les clichés standards, en particulier un déficit de paroi postérieure. Il permet également de situer l’ostéome, en avant, en arrière, au niveau du trochanter.
Le choix de la voie d’abord pour faire la prothèse est fondamental.
Parfois il s’agit d’une prothèse relativement banale car l’arthrose post-traumatique s’est développée sur une hanche en position anatomique, l’opérateur peut alors faire le choix de sa voie d’abord habituelle. Le plus souvent ces coxarthroses se sont développées à distance de la fracture, parfois 20 à 30 ans après, cependant il ne faut pas négliger l’origine traumatique de cette arthrose. Lors de l’intervention on est confronté à une fibrose beaucoup plus importante que dans une arthrose habituelle.
Dans les cas de dégâts très important ayant entraîné une luxation il faut envisager une reconstruction du cotyle et considérer ces lésions comme des luxations congénitales. Pour les mêmes raisons que dans celles ci la trochantérotomie permet d’exciser toute la fibrose et de repositionner la hanche dans les meilleures conditions.
Très souvent il existe un ostéome qui nécessite une excision soigneuse et un traitement par les AINS, la présence d’un ostéome pousse à utiliser la trochantérotomie qui permet souvent l’excision avec des dégâts moins importants dans la musculature fessière.
Certaines fractures du cotyle rendent la mise en place d’une prothèse périlleuse, il vaut mieux le savoir avant de se lancer :
• la fracture transversale à la fois en cal vicieux avec la tête qui a suivie le fragment inférieur et en pseudarthrose car une partie du trait n’a pas consolidé. La reconstruction s’impose avec un anneau de soutien qui fasse effet d’ostéosynthèse car les descellements précoces des cotyles prothétiques sont fréquents.
• la luxation sur fracture de paroi postérieure qui a été négligée a une fâcheuse tendance à se reluxer…
Enfin le contexte dans lequel on est amené à faire ces prothèses est particulier, il s’agit souvent de sujets très jeunes avec des lésions graves associées du même membre qui vont augmenter les risques d’usure de la prothèse, il faut que le contrat soit clair avec ces patients qui entament une aventure potentielle de reprise itérative de prothèse, le chirurgien qui s’attaque à cette pathologie doit aussi en prendre conscience : faire sa première reprise de prothèse à un malade de 32 ans donne à réfléchir.
On peut être amené à proposer une PTH après une fracture du cotyle pour une nécrose de la tête fémorale qui peut survenir malgré une réparation cotyloidienne satisfaisante. Les luxations postérieures sont pourvoyeuses de cette conséquence, chez les sujets jeunes il est logique de retarder autant qu’on le peut l’indication de l’arthroplastie, la nécrose peut être assez bien tolérée de nombreuses années.