A Durandeau (Bordeaux)
L’infection a toujours été la hantise du chirurgien orthopédiste en raison de la lourdeur des traitements, de leur coût et de leurs séquelles. L’amélioration des résultats des PTG s’explique par une diminution du taux d’infection (1 à 2 %) avec des extrêmes 0,5 à 4,4% pour les polyarthrites. 95% des PTG sont en place après dix ans de recul avec de bons résultats. Dans deux situations, l’infection ne pose aucun problème diagnostique et thérapeutique :
L’infection précoce dans le mois qui suivant la chirurgie, s’accompagnant de température élevée, de douleurs intenses, d’un épanchement puriforme, ou d’une désunion de la cicatrice surtout chez les patients ayant un panicule adipeux important.
Une infection hématogène surtout après deux ans, un intervalle libre de courte durée entre l’existence d’un foyer à distance et l’infection de la PTG doit faire réaliser des hémocultures et la présence de bactéries inhabituelles permet le diagnostic et donc le traitement.
En réalité le diagnostic d’une infection tardive larvée est souvent difficile à poser et à affirmer car la fièvre est souvent absente, un syndrome douloureux anormal par son intensité et sa durée associé à une raideur (mais cela peut exister dans 10 à 30% des cas sans infection), une rougeur cicatricielle, une collection ou la présence d’une fistule (seul signe pathognomonique d’infection). Les signes biologiques sont plus ou moins fiables (VS>30 mm, CRP >10) mais l’absence de syndrome inflammatoire n’exclue pas le diagnostic d’infection. Le prélèvement par écouvillon n’a aucun intérêt, seule la ponction avec mise en culture prolongée du liquide articulaire a une valeur prédictive, mais la négativité n’élimine pas formellement une infection. Les prélèvements doivent être multiples et si possibles complétés par des prélèvements histologiques. La positivité de 3 prélèvements aux mêmes germes permet le diagnostic ; si les prélèvements sont négatifs, il peut s’agir d’une authentique infection avec des germes peu virulent ou difficile à cultiver. Les radiographies sont de peu d’intérêt sauf s’il existe des appositions périostées, des ossifications périprothétiques ou une ostéolyse.
L’échographie, le scanner ou l’IRM n’ont aucun intérêt sauf pour rechercher une collection profonde et permettre une ponction radioguidée. L’imagerie nucléaire est souvent décevante, seule la négativité de la scintigraphie osseuse au technétium a une valeur prédictive élevée ; elle est plus intéressante après 6 mois dans le diagnostic que dans le suivi ; elle permet d’éliminer une algodystrophie. Elle a une bonne sensibilité mais une très mauvaise spécificité. La scintigraphie aux polynucléaires marqués, utile en cas de négativité de la ponction est une technique longue et lourde, ne permettant pas de différencier l’infection de l’inflammation ; la sensibilité et la spécificité peuvent être améliorés par des clichés tardifs. Si elle est couplée au TDM elle permet de localiser la zone suspecte. La Tomographie à émission de positons sera peut être un examen intéressant mais les études ne sont pas homogènes.
L’arthroscopie peut aider au diagnostic si tous les éléments d’investigation sont restés négatifs. Elle peut permettre de faire des prélèvements bactériologiques (au moins cinq) et histologique car il est primordial de connaître le germe avant une réintervention sur la prothèse. Elle peut permettre également de retrouver une explication autre que l’infection à la douleur.
De nouvelles générations de tests vont se développer pour détecter les infections articulaires à staphylocoque.
Le diagnostic d’infection larvée sur PTG reste donc difficile et c’est la confrontation des examens paracliniques qui permettra d’envisager la réintervention mais seule la connaissance du germe permettra d’avoir une bonne efficacité du traitement même en cas d’antibiothérapie suppressive à vie.