D Brunet (Fort de France)
Use of new anticoagulants for the prevention of thromboembolic disease after orthopedic surgery.
L’héparine notamment l’énoxaparine (LOVENOX®) administrée par voie sous cutanée est le « gold standard » de la prévention d’évènements thromboembolique veineux (ETEV) post opératoire depuis de nombreuses années.
IL existe depuis 2008 et 2009 une autorisation de mise sur le marcher (AMM) pour 2 nouvelles molécules anticoagulantes orales dans la prévention d’ETEV après chirurgie programmée pour pose d’une prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG) :
dabigatran etexilate (PRADAXA®) et le rivaroxaban (XARELTO®).
PRADAXA (dabigatran etexilate) est un inhibiteur direct de la thrombine.
Deux études de non infériorité (REMODEL : pour la PTG) et (RE-NOVATE pour la PTH) ont montré que cette nouvelle molécule à la posologie de 220mg/J faisait jeu égal avec l’énoxaparine.
XARELTO (rivaroxaban) est un inhibteur direct du facteur Xa.
Quatre études cliniques ont comparé l’efficacité et les effets indésirables du rivaroxaban par rapport à ceux de l’énoxaparine RECORD 1 et 2 pour la PTH et RECORD 3 ET 4 pour la PTG. L’effet antithrombotique de 10 mg/j per os de rivaroxaban a été légèrement supérieur à celui de 40 mg SC d’énoxaparine sur les ETEV sans sur risque hémorragique.
Ces nouvelles molécules peuvent être prescrite en première intention.
Elles ont pour avantages :
– d’être administrées par voie orale
– d’avoir une demi vie courte (arrêt rapide de l’effet anticoagulant)
– de ne pas nécessiter de surveillance biologique.
Et pour inconvénients :
– d’être contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30mL/min)
- d'avoir des interactions médicamenteuses
- de ne pas avoir d'antidote Le dabigatran etexilate PRADAXA® est dans l'attente d'une AMM dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteint de fibrillation auriculaire suite à la publication de l'étude RE-LY fin 2009.
Il est probable que dans les années à venir des patients déjà sous cette molécule soit éligible à une chirurgie orthopédique.
Je donnerais le point de vue du cardiologue sur les modalités d'utilisation de ces nouvelles molécules dans la période péri-opératoire ou l'équilibre entre le risque hémorragique et le risque thrombotique doit être optimale.