A Van Elstraete, Th Lebrun (Fort de France)
La douleur aiguë post-opératoire, due à un excès de nociception par activation des nocicepteurs périphériques par l’acte chirurgical, est également tributaire :
– D’une sensibilisation périphérique, par libération de médiateurs inflammatoires qui agissent eux aussi sur les nocicepteurs périphériques ; elle est responsable de l’hyperalgésie dite primaire qui intéresse la cicatrice.
– D’une sensibilisation centrale, au niveau du premier relais médullaire de la corne postérieure ; elle est responsable de l’hyperalgésie dite secondaire qui, elle, intéresse la zone péri-cicatricielle où elle est associée à une allodynie.
Or, hyperalgésie secondaire et allodynie sont deux composantes essentielles de la douleur neuropathique. Et il est maintenant clairement établi qu’hyperalgésie secondaire et allodynie apparaissent très précocement au cours de l’acte chirurgical. La douleur aiguë post-opératoire doit donc être considérée, au moins en partie, comme une douleur neuropathique. La relation entre l’importance de la zone d’hyperalgésie péri-cicatricielle et l’incidence d’une douleur chronique post-opératoire (DCPO) a également été très clairement mise en évidence.
Hyperalgésie péri-opératoire et DCPO sont deux facteurs susceptibles d’hypothéquer la réhabilitation post-opératoire et cela justifie donc une démarche anti-hyperalgésique péri-opératoire précoce tendant à minimiser l’importance de cette zone d’hyperalgésie péri-cicatricielle. Des études ont notamment démontré son incidence positive sur la réhabilitation précoce après chirurgie prothétique du genou.
Cette démarche anti-hyperalgésique péri-opératoire a différents objectifs dont le but est de diminuer l ‘importance de l’influx nociceptif et/ou l’action des neuromédiateurs au niveau de la corne postérieure de la moelle :
L’influx nociceptif :
– En périphérie en diminuant l’importance de sa genèse : anti-inflammatoires non stéroidiens, technique chirurgicale la moins agressive pour le système nerveux périphérique, infiltration de la cicatrice par des anesthésiques locaux (AL), administration d’AL sur le site chirurgical.
– En freinant ou stoppant sa progression ; techniques d’anesthésie locorégionale.
Les neuromédiateurs :
– En diminuant leur exocytose synaptique : gabapentine, néfopam.
– En bloquant les récepteurs NMDA : kétamine, protoxyde d’azote.
C’est souligner l’importance :
– D’une prise en charge précoce, voire préventive de la douleur neuropathique péri-opératoire.
– D’une action concertée des équipes chirurgicales et anesthésiques.