J Paulos, C Liendo (Santiago, Chili)
La realización de una artroplastia de cadera en una luxación inveterada representa un verdadero desafío para el cirujano ortopédico dado los cambios anatómicos del acetábulo y del fémur proximal, ubicación anormal del centro de rotación de la cadera, acortamiento de la extremidad, insuficiencia de la musculatura abductora, insuficiente stock óseo acetabular con cotilos pequeños poco profundos con falta de cobertura anterior lateral y superior, canal femoral estrecho. Estas alteraciones anatómicas favorecen las complicaciones como el aflojamiento, la luxación y las lesiones neurovasculares. El descenso de más de 4 cms. Aumentan el riesgo de parálisis del ciático. Las clasificaciones más usadas para la evaluación quirúrgica de la displasia congénita de cadera son la de CROWE y la de HARTOFILAKIDIS; la más usada es la de CROWE en la cual una radiografía de pelvis AP mide la migración proximal de la cabeza femoral. La medición de la migración es la relación de la distancia entre la línea entre las gotas de Kohler y la unión entre la cabeza y el cuello femoral, y el diámetro de la cabeza femoral, clasificándose en grado 1 (menor del 50%) grado 2 (50 a 75%) grado (75 a 100%) y grado 4 (100%). La clasificación de HARTOFILAKIDIS se realiza según la contención de la cabeza femoral en el acetábulo siendo grado 1 cuando la cabeza femoral está contenida en el acetábulo verdadero, grado 2 la cabeza femoral articula con el acetábulo falso y grado 3 cabeza sin contacto con el acetábulo verdadero o falso. Del punto de vista clínico también aparece útil la designación en: 1 unilateral apoyada, 2 unilateral no apoyada, 3 bilateral apoyada, 4 bilateral no apoyada.
La indicación de artroplastia en luxación congénita de cadera se da claramente cuando hay una artrosis secundaria condicionante de dolor. Condiciones secundarias pueden en algunos casos ser determinante para la indicación quirúrgica como la alteración de la marcha, asimetría de longitud, dolor lumbar intratable secundario a su DCC. Así también la luxación unilateral no apoyada o apoyada con artrosis y la luxación bilateral apoyada con artrosis. Los pacientes con luxación bilateral no apoyada habitualmente cursan sin dolor de caderas siendo su consulta más frecuente el dolor lumbar de causa postural (hiperlordosis), por lo cual la indicación quirúrgica es muy relativa.
Las alternativas de reconstrucción de un cotilo displásico son las siguientes:
1.- Implante cotiloideo en el acetábulo nativo con injerto óseo para tratar la insuficiencia lateral y superior.
2.- Colocación del implante cotiloideo en una posición alta
3.- Medialización del cotilo logrando una mejor cobertura
4.- Acortamiento con osteotomía subtrocantereana
Sugerencias para la Cirugía y Tipo de Implante
• Planificación pre operatoria obligatoria
• Mejor usar cotilos no cementados versus cementados
• Disponer de cotilos de acuerdo a la estructura ósea, tamaños pequeños
• Utilidad de implantes de diferentes tamaños de cuello y anteversión
• Posibilidad de injertos óseos e instrumentación para su preparación (moledor de huesos)
• Vástagos para fémures displásicos
Sin duda que es indispensable programar y no improvisar, sin embargo, no siempre lo programado resulta.
Casos Clínicos
Caso 1.- Paciente sexo femenino de 45 años con dolor en la cadera izquierda con una DCC CROWE 2-3 centro de rotación alto, coxavalga de nivel pelviano y acortamiento de la extremidad inferior izquierda. Se realiza artroplastia total de cadera con un cotilo no cementado con injerto óseo molido al fondo, con medialización del cotilo y centro de rotación alto, par de fricción cerámica-cerámica cuello largo que logra una simetría de longitud de las extremidades.
Caso 2.- Paciente de sexo femenino de 54 años con coxalgia izquierda invalidante cadera derecha normal cuyo estudio radiológico muestra una luxación alta unilateral apoyada con artrosis. Se realiza artroplastia total de cadera con un centro de rotación alto, implante cotiloideo no cementado con vástago cónico para fémur displásico con cuello largo, a pesar de lo cual presenta una dismetría remanente de 1 cm. lográndose una buena función.
Caso 3.- Paciente de sexo femenino de 37 años con coxalgia izquierda con una luxación alta apoyada unilateral. Se realiza artroplastia total de cadera en 1992 realizándose descenso del fémur al cotilo nativo, con un cotilo cementado de CHARNLEY más autoinjerto óseo superior y externo fijado con tornillos; trocanterotomía que facilita el descenso del fémur y fijación de este con cerclaje de alambre y colocación de un vástago femoral de CHARNLEY. En un seguimiento a 10 años plazo la paciente presentó un aflojamiento del cotilo.
Caso 4.- Paciente de sexo femenino de 48 años con coxalgia derecha, una luxación alta apoyada unilateral con artrosis. Se realiza artroplastia total de cadera con un cotilo no cementado (Trident con HA) con medialización, par de fricción de cerámica-cerámica y colocación de un vástago Securefit con HA. Se presenta una fractura proximal del fémur que se fija con asas de alambre, queda con un trocánter alto. Este caso nos enseña de disponer de vástagos femorales para fémures displásicos. El vástago cónico es una buena alternativa para estos fémures displásicos.
Caso 5.- Paciente de sexo femenino de 60 años con luxación alta apoyada bilateral con artrosis. Se realiza artroplastia total de cadera en dos tiempos con un intervalo de tres meses con un cotilo no cementado multihole con medialización e injerto óseo molido al fondo y región supero externa, descenso del fémur con ostectomía subtrocantereana y uso del injerto resecado como autoinjerto estructural. La consolidación de la ostectomía subtracantereana fue lenta (seis meses), a pesar de ser indolora, probablemente por la fijación de la misma prótesis (vástago cónico no cementado).
En resumen : la reconstrucción de una DCC sin duda es altamente demandante y requiere de una programación preoperatoria previamente definida para lograr la mejor alternativa al caso. La experiencia avalada por la literatura privilegia los cotilos no cementados muchas veces de tamaño pequeño de acuerdo al caso. La reconstrucción para aumentar la cobertura superoexterna con injerto es una muy buena alternativa aún cuando exista la posibilidad de reabsorción de dicho injerto. La ostectomía subtrocantereana es de gran ayuda en casos de cotilos altos lográndose consolidación de la osteotomía de alrededor del 90% según la literatura.