Y Catonné, H Sariali, F Khiami (Paris)
Parmi les voies d’abord antérieures mini invasives utilisées pour la mise en place d’une PTH, la voie de Hueter sur table orthopédique est la plus anciennement utilisée. Dés 1947, Robert et Jean Judet ont mis en place leur première prothèse acrylique par cette voie, reprise par la suite par toute l’école de Garches. Quelle que soit la longueur de l’incision cutanée cet abord est en lui-même mini-invasif dans la mesure où il ne sectionne aucun tendon ou muscle. M Siguier a proposé en 2001 de pratiquer cet abord par une mini incision cutanée de 6 à 10cm.
Technique opératoire de la voie antérieure sur table orthopédique
L’installation doit être faite sur une table permettant de mettre le pied au sol. L’incision part de un travers de doigt en dehors de l’épine iliaque antéro-supérieure et se dirige un peu en arrière de la tête du péroné. Après incision du tissu cellulaire sous-cutané, la gaine du tenseur est ouverte et le corps de ce muscle est refoulé vers l’arrière. L’incision du feuillet antérieur de la gaine du droit permet d’isoler le paquet circonflexe latéral et de le lier. On désinsère alors à la rugine la face latérale de la gaine du psoas qui adhère à la face antérieure de la capsule. Celle-ci est alors ruginée de façon à mettre en place un écarteur contre coudé au bord inférieur du col, puis un autre à son bord supérieur refoulant petit et moyen fessier. La capsule est en règle excisée dans la coxarthrose, incisée et conservée dans les fractures. La section du col fémoral à la scie oscillante peut se faire après luxation de la hanche, mais nous préférons l’effectuer hanche en place. L’exposition du cotyle se fait entre 2 ou 3 écarteurs contre-coudés, l’inférieur au contact du U puis le fraisage du cotyle entrepris. L’exposition du fémur se fait en mettant le membre inférieur en rotation externe à 90° puis après avoir relâché toute traction en mettant le pied au sol par une hyperextension associée à une adduction. La désinsertion capsulaire au bord interne du grand trochanter permet d’extérioriser la métaphyse fémorale. La préparation fémorale nécessite des râpes adaptées à la voie antérieure. La prothèse posée, la manœuvre de réduction se fait par la table orthopédique après remise du membre inférieur en position horizontal, par traction puis rotation interne.
Complications de la voie antérieure
Les manoeuvres doivent être faites en douceur pour ne pas risquer une fracture de cheville ou une lésion périnéale liée à la table orthopédique. Le risque nerveux est plutôt le nerf fémoral si l’on ne prend pas garde à ne pas tracter en hyperextension que le nerf sciatique situé à distance. Le nerf cutané latéral de la cuisse est surtout menacé à la fermeture si l’on prend soin de passer dans la gaine du tenseur. Le risque de faute route fémorale (qui existe dans toute voie d’abord) est évité par une vigilance de tous les instants.
Avantages et limites de la voie antérieure sur table orthopédique.
Le positionnement du cotyle parait plus précis en décubitus dorsal strict qu’en position latérale. La rareté des luxations post-opératoires est attestée par de nombreuses publications et évidente pour un chirurgien qui a pratiqué d’autres voies d’abord avant d’adopter celle-ci. Les limites de cette voie sont représentées par les fémurs difficiles (cal vicieux, drépanocytose, reprise fémorale complexe) et nous préférons dans ces cas adopter une voie antéro-externe en décubitus latéral.