Ph Hernigou (Créteil)
Le calque préopératoire est utile car il permet de se rendre compte des difficultés qui vont se présenter. Le calque consiste à superposer les éléments prothétiques dessinés sur un transparent à la radiographie La méthode est simple dans son principe et doit aboutir théoriquement à fixer le niveau de section du col du fémur en tenant compte de la hauteur des implants cotyloïdiens et fémoraux et en tenant compte aussi de la disparition du cartilage avant l’intervention chirurgicale. Mais ce calque est souvent mis en défaut au cours de l’intervention chirurgicale en particulier si le centre de rotation de la hanche n’est pas rétabli de manière parfaite, si le creusement de l’os sous chondral pour implanter le cotyle est plus important que prévu.
Sous les champs opératoires, la mesure de la longueur des membres inférieurs n’est possible habituellement que si l’ensemble des deux membres est palpable durant l’intervention. La méthode utilise la palpation des genoux fléchis et celle de la plante des pieds, mais n’est pas exempte d’imprécision en peropératoire. Pour mémoire il faut se rappeler que si la mesure des membres inférieurs en décubitus dorsal est relativement facile, en décubitus latéral elle est plus difficile : le simple fait de positionner le patient en décubitus latéral entraîne une inégalité apparente des membres inférieurs si la table est horizontale et le bassin vertical. Le seul moyen de rétablir une égalité des membres inférieurs sur un patient en décubitus latéral est de basculer de quelques degrés la tête du malade vers le bas. Il faut alors s’assurer que le bassin est vertical (les deux épines iliaques antéro-supérieures) et qu’une ligne imaginaire passant entre les deux membres inférieurs est bien horizontale. Dans ces conditions, si les deux hanches sont mobiles en préopératoire, l’adduction de chaque hanche est symétrique et les membres inférieurs doivent être égaux, s’ils l’étaient auparavant. Si l’on a oublié d’effectuer cette manœuvre, le membre opéré apparaît plus court alors qu’il ne l’est pas, et le risque est d’allonger le membre inférieur opéré.
De nombreux repères osseux ont été décrits et utilisés pour vérifier que l’on retrouve la même anatomie après la prothèse qu’avant la luxation de hanche. En pratique, les trois repères essentiels au cours de la prothèse sont le centre de la tête fémorale, le petit trochanter et le grand trochanter. Une des méthodes pour modifier le moins possible l’anatomie de l’extrémité supérieure du fémur est de superposer le centre de la tête prothétique de la prothèse d’essai sur le centre de la tête fémorale, la prothèse d’essai étant donc le guide pour donner le niveau de la coupe. Ceci est habituellement plus précis que de prendre un repère sur le petit trochanter car le bord supérieur du petit trochanter apprécié en peropératoire, ne correspond pas forcément à sa projection radiologique sur le calque préopératoire. Il n’en demeure pas moins que ce dernier reste tout de même un deuxième guide avec le centre de la tête fémorale. La position du centre de la tête fémorale par rapport au sommet du grand trochanter peut aussi être appréciée en peropératoire à la fois pour la hauteur de l’offset. La position du cotyle est plus difficile à apprécier. Le centre du cotyle peut être remonté si l’os sous-chondral a été trop creusé. A l’inverse, il peut être abaissé si l’épaisseur de ciment lors d’une prothèse cimentée est trop importante. Après fixation du cotyle, la prothèse d’essai fémorale permet de vérifier un certain nombre de points, et en particulier la longueur du membre inférieur. On peut habituellement avec les prothèses actuelles modulaires modifier la longueur du col par la modularité de l’implant en choisissant une tête prothétique plus ou moins longue.
La tension peropératoire des parties molles est une aide relative et souvent trompeuse, car elle dépend de l’anesthésie et du relâchement du patient. L’existence d’un « piston » peropératoire est en particulier peu fiable et si l’on désire le faire disparaître, cela peut amener à allonger de manière particulièrement anormale le membre inférieur opéré.
Une radiographie de contrôle pratiquée au cours de l’intervention peut aider dans certaines circonstances. Mais elle est elle-même une source d’erreur si l’installation du patient n’est pas correcte.