L Sedel (Paris)
La voie postérieure permet de résoudre à peu près tous les problèmes de la chirurgie de la hanche : vierge ou lors d’une révision.
Intervention primaire : quelques astuces permettent de faire une voie postérieure très courte : facilement 7 Cm cutané. La cicatrice est centrée sur le sommet du grand trochanter qui reste le point médian. Elle est ensuite prolongée vers le haut et le bas à la demande. La fenêtre ainsi crée sur la peau doit être complétée par une ouverture plus importante du fascia lata obtenue en mobilisant la fenêtre cutanée de part et d’autre. La hanche est ensuite mise en rotation interne forcée, les rotateurs externes et la capsule sectionnés dans le même plan, puis la hanche luxée. Section du col à la scie. Nous avons l’habitude de pratiquer une excision capsulaire antérieure, enlevant aussi le labrum souvent dégénéré. Ceci permet alors en laissant le pied sur un guéridon en abduction de repousser le fémur en avant avec un écarteur contrecoudé, un autre écarteur est passé au niveau du seul du cotyle permettant d’obtenir un jour satisfaisant ; deux à trois broches de steinman complètent l’écartement des parties molles. Nous réservons cette petite voie aux femmes, non obèses. Pour les autres, en particuliers les hommes très musclés, une incision de 10 à 12 cm est très généralement plus adaptée.
Réintervention
Reprise du cotyle : l’incision est cette fois agrandie, on sectionne le tendon direct du grand fessier et on effectue à la rugine un logement antérieur et supérieur sus cotyloïdien ou viendra se loger la tête de la prothèse. S’il s’agit de la reprise d’un couple céramique, il n’est pas nécessaire de changer la tête prothétique, par contre. Il faudra la protéger des contacts métalliques qui peuvent entraîner des dépôts noirâtres, qui d’ailleurs ne compromettront pas les capacités de frottements.
Le jour ainsi obtenu est largement suffisant pour reconstruire le cotyle, quelles que soient les difficultés rencontrées : nécessité de greffer, de mettre un anneau de soutien ou autre.
Les tiges cimentées peuvent être retirées sans problème et sans agrandir la voie d’abor, ni faire de fémorotomie.
Nous utilisons pour cela l’appareil OSCAR à ultrasons qui liquéfie le ciment et permet son ablation, suivi d’un alésage.
Les seules impossibilités de tout faire par cette voie postérieure sont les reprises fémorales, lorsque la tige fixée sans ciment est bien fixée ou les prothèses avec une forme particulière qui ne permet pas leur extraction sans conflit avec le grand trochanter. Dans ces cas nous préférons réaliser d’emblée la trochantérotomie plutôt que de risques une fracture du GT non programmée.
Cette voie présente un risque de luxation un peu supérieure (2%) dans notre expérience sur prothèse primaire. Avec peu de récidives. Pour les éviter chez les personnes âgées : prothèses rétentives ou à double mobilité.