F Gaucher, C Lefevre, J Savean (Pont-labbé, Brest)
La voie d’abord transfémorale est utilisée à Pont l’abbé depuis 20 ans pour la mise en place d’une PTH sur ancienne ostéotomie sous-trochantérienne type Milch ou Shantz. Le raisonnement est le même pour abaisser une hanche dans une luxation postérieure appuyée car l’ostéotomie d’accourcissement fémoral nous paraît toujours nécessaire dans ces luxations hautes.
Nous la décrivons à partir d’un cas d’une patiente de 70 ans jamais traitée dans l’enfance qui présente une atteinte bilatérale gauche en haute appuyée et droite en ankylose vicieuse sur luxation antérieure.
Après une analyse clinique poussée, étude sur plateau de marche, bilan scanner et EOS préopératoire l’intervention par voie transfémorale est menée à gauche.
Le planning préopératoire détermine le niveau de l’ostéotomie, la hauteur du cylindre de résection, la taille de l’implant fémoral (série dysplasique cimentée)
L’abord est postéro-externe avec relèvement partiel du vaste latéral sur la hauteur du cylindre de résection déterminé à partir du sommet du grand trochanter.
Une décortication postérieure de la ligne âpre sur cette hauteur détache une barrette osseuse de 4 à 5 mm d’épaisseur qui servira de lame porte-vaisseaux pour la greffe osseuse du site d’ostéotomie.
L’ostéotomie est réalisée à la scie oscillante. Le relèvement progressif du fragment proximal permet une capsulectomie complète, de retrouver et d’exposer facilement le paléocotyle. Le siège d’implantation est au plus anatomique possible, repéré à partir du bord supérieur du trou obturateur, toujours retrouvé. L’utilisation de la plaque en croix facilite la reconstruction en matérialisant les défects osseux à reconstruire et en imposant un centre de rotation de l’implant en situation anatomique. Pour les temps fémoraux, le fragment proximal puis distal sont préparés aux râpes dysplasiques en cherchant un calage dans chaque fragment sans forcer (risque de refend de la métaphyse interne).
La mise en place de la tige d ‘essai réduit les fragments et permet les réglages : en rotation et antéversion en se basant sur l’axe jambier et l’alignement de la ligne âpre, en tension qui doit permettre une remise en place de la hanche sans tension excessive facilitant une extension de hanche genou fléchi (gage de suites peu douloureuses et en minimisant les risques neurologiques).Une recoupe osseuse peut être nécessaire pour détendre, elle se fera toujours aux dépens du fragment distal. Une fois la bonne position trouvée, elle est fixée par une plaque verrouillée à vis monocorticales, qui permet une tenue suffisante pour les temps suivants : ablation des pièces, lavage, cimentation rétrograde haute viscosité et mise en place de la tige définitive, puis réintégration sur la tête fémorale choisie .Le site d’ostéotomie est greffé en utilisant le cylindre de résection initial et en réamarrant au passage la décortication postérieure de la ligne âpre.
L’état clinique et radiologique est détaillé 18 mois après le 2ième côté.
Les résultats seront précisés lors du symposium SFHG 2012 sur le sujet