Ph Oger (Versailles)
Introduction : Heinz Röttinger a décrit en 2004 une modification de la voie de Watson Jones permettant d’exposer le fémur proximal en évitant l’écueil du rideau créé par les muscles gluteus médius et gluteus minimus et ce sans section musculaire ni trochantérienne.
Installation : patient en décubitus latéral avec un appui sous le membre inférieur opéré, le chirurgien se place en avant. La jambière postérieure de la table est retirée pour permettre l’extension adduction rotation externe du membre inférieur.
Les repères anatomiques sont l’épine iliaque antéro supérieure, le sommet et le bord antérieur du grand trochanter. La palpation permet de repérer l’interstice entre muscles glutéaux et tenseur du fascia lata. L’incision, oblique, part du bord antérieur du grand trochanter 3 à 4 cm en distal de son sommet et rejoint un point situé 2 centimètres au dessus de l’EIAS. L’incision aponévrotique se fait dans le même axe. La recherche de l’interstice se fait toujours prés du fémur en incisant la graisse puis en recherchant le col fémoral au doigt. Un écarteur cobra placé sur le bord supérieur du col et un autre sur le bord inférieur en extra capsulaire, la capsule est ruginée permettant de repérer le vastus latéralis et le tendon réfléchi du rectus femoris. La section capsulaire dans l’axe du col, se poursuit ensuite le long du bord inférieur du col et sur le bord antérieur cotyloïdien. L’écarteur cobra inférieur est placé en intracapsulaire. La section capsulaire est poursuivie sur la base du trochanter et le bord supérieur du cotyle puis le 2° écarteur cobra est inséré en intracapsulaire.
L’ostéotomie du col est effectuée à la jonction cervico céphalique membre inférieur en légère rotation externe. La coupe se fait perpendiculaire au col en frontal. Une obliquité de 15° de haut en bas et d’avant en arrière permet de favoriser le glissement des surfaces d’ostéotomie.
Le membre inférieur est placé en extension rotation externe jambe pendante. Un écarteur cobra est placé sur le bord inférieur du col et un 2° sur le trochanter permettant d’exposer la jonction base du col trochanter. Le 2° trait d’ostéotomie du col est fait selon les repères du planning préopératoire. La capsulotomie est poursuivie le long de la face médiale du grand trochanter ceci permettant de faire monter le fémur. Un écarteur sous le bord postérieur de la section du col permet d’exposer cette zone de coupe dans l’incision. La trépanation osseuse et la préparation du fémur avec les râpes (± alésoirs souples) doit se faire de façon prudente en veillant à ce que le membre inférieur soit en extension ce qui permet de récliner les fessiers.
Au temps cotyloïdien, le membre inférieur est installé sur le support. Les écarteurs cobras sont placés en arrière et en avant du cotyle. La tête fémorale est extraite.
Un premier écarteur cobra simple ou double pointe est placé sur la paroi postéro inférieure pour récliner le fémur et un deuxième écarteur placé antéro inférieur. L’auvent fessier peut être récliné par un 3° écarteur cobra. La préparation du cotyle nécessite des fraises décalées. Le porte cotyle doit être également adapté.
La fermeture comprend la suture de l’aponévrose et des plans superficiels.
Conclusion : La voie d’abord de Röttinger permet une véritable préservation musculaire avec des suites chirurgicales particulièrement simples. Une courbe d’apprentissage est certes indispensable, ceci comme dans tout abord chirurgical.
Les limitations d’indications concernent les hanches dysplasiques pour lesquelles un abaissement de plus de 2 centimètres est nécessaire. La présence de matériel d’ostéosynthèse mis en place par un abord postérieur peut-être une contre indication.
Tous les types d’implants peuvent être utilisés.