A. Ferreira (Lyon), Th. ASLANIAN (Lépine)
Quel que soit le choix de cimenter ou non une prothèse totale de hanche, l’objectif principal est d’obtenir un ancrage prothétique idéal. Pour cela, le contact doit être le plus étroit possible entre la tige et l’os.
Dans le cas de la cimentation, le moyen recherché est un collage immédiat, nécessitant d’aplanir l’os endo médullaires, qui permet une transmission homogène des contraintes de la prothèse à l’os. La forme prothétique a une influence sur la cimentation mais l’étude des différents registres montre que des formes différentes peuvent aboutir à des résultats à long terme équivalents (CHARNLEY, LUBINIUS, CHARNLEY KERBOULL voire MÜLLER autobloquante).
Lors de l’intervention, deux techniques peuvent être utilisées : pour les uns tassage de l’os spongieux nécessitant des râpes adaptées à stries horizontales permettant ensuite d’obtenir une épaisseur de ciment homogène entre 1 et 3 mm. Pour d’autres, la technique consiste à enlever l’os spongieux à l’aide d’alésoirs à paniers et de râpes à picots pour rechercher un contact direct sur l’os cortical (technique de CHARNLEY KERBOULL, aboutissant au fameux « french paradox »). Dans tous les cas, il faut, par le lavage et le séchage, préparer le canal médullaire à la réception du ciment qui lui-même obéit à des techniques précises. C’est donc la forme des râpes, leur utilisation et leur cohénrence avec la technique choisie mais également le dessin des implants et la qualité du matériau (acier inoxydable ou titane) et de sa préparation (corindonnage par exemple) qui aura une influence sur la qualité du devenir à long terme.
Dans le cas d’une prothèse sans ciment, l’objectif est la conservation du capital osseux tout en recherchant une fixation homogène avec l’os, métaphysaire le plus souvent mais parfois également étendue en diaphyse afin d’obtenir, grâce aux cycles de remodelage osseux, une bonne ostéo-intégration. La préparation est parfois plus traumatisante, en particulier en cas de prothèse quadrangulaire qui nécessite un appui stable en 4 points. Les râpes tassent l’os spongieux mais doivent préparer parfaitement la place de l’implant définitif. Dans le cas d’une prothèse anatomique, cette préparation recherche un ancrage métaphysaire en essayant d’épouser la forme du fémur à condition qu’elle soit proche de celle de l’implant définitif.
La fabrication de l’implant est également à l’origine de la tenue secondaire de celui-ci : au-delà de l’usage des revêtements ostéo-conducteurs comme l’hydroxyapatite, il est recherché une surface d’ancrage plus ou moins poreuse permettant l’adhésion de l’os soit par l’intermédiaire d’une bicouche de titane, soit directement au contact du titane, soit enfin par une porosité augmentée. Des problèmes biomécaniques peuvent survenir tels que la décohésion de surface entre le revêtement et l’implant, voire une fatigue mécanique lors de la préparation de celui-ci. Des études en laboratoire montrent l’impact de la fabrication sur la qualité définitive de la prothèse (influence de l’atmosphère ou de la vacuité sur la tenue du revêtement).
Tous ces paramètres doivent être pris en compte lors du choix de l’utilisation d’un implant. Dans notre expérience, la qualité de l’os du patient est un élément déterminant, expliquant l’utilisation d’implants cimentés chez la personne âgée aux corticales amincies et fragilisées (1/3 des indications) ; chez le sujet plus jeune, avec des qualités de résistance osseuse plus importantes, un implant sans ciment quadrangulaire droit est privilégié (2/3 des indications). Dans tous les cas, le choix du revêtement (couche homogène de ciment ou bicouche de titane) a pour but d’obtenir un ancrage résistant au long terme.