Ph. Hernigou, N Dupuy, Y Homma (Créteil)
Les fractures fémorales après arthroplastie totale de hanche sont en augmentation et souvent d’une grande sévérité. Le traitement des patients varie en fonction du type fracturaire, de leur état général et de la technique utilisée : ostéosynthèse ou changement de prothèse. Compte tenu de l’âge des patients, la remise en charge immédiate est souhaitable mais non toujours possible, même avec des plaques verrouillées. Avec une ostéosynthèse, les registres nationaux font état d’un taux de reprise pour non consolidation ou fracture itérative de 15 à 25 % suivant les pays. Le changement de prothèse par une longue tige peut être verrouillée ou cimentée, avec les risques liés au ciment chez ces patients âgés avec des problèmes cardiologiques souvent associés. Le cotyle est le plus souvent standard sans mécanisme anti-luxation et une autre complication fréquente du changement isole du fémur est la luxation récidivante. Cette étude compare les complications d’une reprise avec une longue tige non cimentée et une tige longue cimentée.
Matériel et Méthode : Il s’agit d’une série de 30 patients de plus de 75 ans traités soit de manière immédiate pour fracture fémorale péri-prothétique (30 cas) de type Vancouver C, ou pour reprise d’un échec d’une ostéosynthèse ou d’une pseudarthrose sur une fracture péri-prothétique traitée précédemment par ostéosynthèse (15 cas). La tige fémorale cimentée descendant au moins 7 cm sous la partie la plus distale du trait de fracture. La technique opératoire a été la même dans tous les cas : voie d’abord postérieure, ablation de la prothèse primaire et changement par une prothèse fémorale à longue tige cimentée avec ou sans allogreffe femorale. Le cotyle a été changé par un cotyle retentif scellé. En post-opératoire, l’appui a été immédiat et total. Le recul est moyen est de 5 ans (1 à 10 ans).
Résultats: La stabilité mécanique des tiges fémorales cimentées a permis une remise en charge immédiate, une rééducation précoce et un appui indolore ou peu douloureux dans tous les cas. Aucune fracture secondaire péri-prothétique n’a été observée pour les tiges fémorales cimentées. Il n’y a pas eu de complications cardio-vasculaires liées au cimentage malgré la quantité importante de ciment nécessaire pour cimenter ces longues tiges (souvent deux doses) et la dose supplémentaire pour le cotyle. Aucune luxation n’a été observée.
Discussion et Conclusion: Le changement de la prothèse totale de hanche en un temps avec mise en place d’une prothèse à longue tige cimentée queue longue, dépassant d’au moins 7 cm l’extrémité distale du trait de fracture règle à la fois le problème fracturaire et articulaire, et paraît une solution de choix meilleure qu’une tige longue et verrouillée dans les fractures péri-prothétiques de type B2 et C (5 fractures iteratives sur 15 cas dans notre expérience). Elle paraît aussi une solution préférable lorsqu’il s’agit de reprendre l’échec d’ostéosynthèse par fracture péri-prothétique, qu’il s’agisse d’une fracture itérative ou d’une non consolidation. Le changement de cotyle pour un cotyle retentif dans le même temps n’alourdit pas l’intervention et permet de prévenir le risque de luxation.