A. Durandeau (Bordeaux)
La survenue d’une fracture fémorale après prothèse totale de hanche est un événement grave qui met en jeu le pronostic vital. La fracture survient le plus souvent chez une femme âgée de 80 ans volontiers ostéoporotique à l’occasion d’un traumatisme à basse énergie ; elle est autonome et elle utilise une canne avec un périmètre de marche limité. La prothèse est souvent implantée depuis plus de 5 ans.
Le diagnostic est facile car l’impotence fonctionnelle est complète. La radiographie du bassin et du fémur va permettre de préciser les caractères de la fracture afin de préciser les caractères du trait et déterminer si la fracture touche le fémur proximal, le fémur autour de la tige fémorale, ou si elle siège sous l’implant avec fracture éventuelle du ciment (Classification de VANCOUVER).
Le problème est de savoir si la tige est stable ou non car cela permettra d’orienter le choix thérapeutique entre ostéosynthèse ou changement prothétique. Il faudra également savoir reconnaître l’indice de fixation de la tige dans le fourreau (Critères Sofcot) et qualité de l’os support. Le chirurgien devra s’assurer qu’il peut améliorer la situation fonctionnelle en fonction le l’état des tissus, du bilan neuro-vasculaire et de l’état général du patient.
Nous n’avons effectué aucun traitement orthopédique car nous n’avions qu’un seul cas de fracture proximale, mais la prothèse était descellée ; il y a donc eu un changement de tige.
La majorité des cas a été traité par ostéosynthèse car il s’agissait de fracture type C ou de fracture type B avec un index de fixation de la tige important. L’ostéosynthèse doit être simple mais non minimaliste car le risque de nouvelle fracture en bout d’implant est important sur un os ostéoporotique (Pic de contrainte). L’ostéosynthèse a été effectuée par une longue plaque verrouillée pour ponter la fracture, le plus souvent sur table orthopédique, en associant en plus des cerclages à la partie proximale ou en s’aidant d’une petite plaque spéciale. Il faut éviter l’exposition du foyer pour limiter les pertes sanguines chez ces patients le plus souvent anémiques. Nous n’avons pas utilisé les plaques anatomiques de fémur distal comme le propose EHLINGER en 2011. Des greffes osseuses n’ont été utilisée qu’exceptionnellement (cortical ou allogreffe) au niveau antérieur et médial.
Lorsque la tige est descellée, le changement de la tige prothétique a été effectué dans peu de cas, en utilisant des tiges vérrouillables afin d’assurer une bonne stabilité immédiate. Le cotyle n’a été changé que dans quelques cas où il y avait une usure du cotyle et non de manière systématique car cela augmente la durée d’intervention et les pertes sanguines.
Le rapport de la SOFCOT avait permis de dire que le délai de reprise d’appui était de 72 jours après synthèse et de 43 jours après changement prothétique. La reprise d’appui stable se fait le plus souvent à 6 mois. Il y a une dégradation de la marche dans un cas sur deux. La mortalité est importante, environ 10%, avec des pertes sanguines de plus de 1500ml, 6 à 11% de réinterventions et 90% de consolidation du foyer fracturaire.
En conclusion : La fracture périprothétique est un événement grave pour une personne âgée. La synthèse ou le changement prothétique doivent être irréprochables, afin de permettre une reprise de la marche dans les meilleures conditions. Il faut éviter les reprises en jugeant l’état de l’os sous jacent et en mettant des greffons osseux en pontage.