JL Rouvillain, E Garron, C Zekhnini, C Gane (Fort de France)
La voie d’abord externe a été publiée par KEBLISH en 1991. Elle est plus difficile et plus longue à réaliser que la voie d’abord antéro-interne, mais elle a l’avantage de sectionner l’aileron externe, permettant ainsi de libérer la fémoro-patellaire, préservant ainsi l’innervation et la vascularisation de la rotule. Elle a l’avantage aussi dans les genu-valgum de pouvoir faire plus facilement les gestes de libération externe.
L’incision cutanée peut être strictement médiale ou décalée en dehors, mais passant en dehors de la tubérosité tibiale. Aucun décollement n’est nécessaire. L’arthrotomie est externe environ à un à deux centimètres en dehors du bord latéral de la rotule et descend en avant du tubercule de Gerdy jusqu’à la partie proximale de l’aponévrose antéro-externe. En laissant en continuité l’insertion du Gerdy avec cette aponévrose il est possible alors de décoller en sous périosté l’insertion du Facia Lata sur le Gerdy à la demande.
L’incision au niveau du quadriceps peut passer soit dans les fibres tendineuses du droit antérieur ou soit à la jonction, entre le droit antérieur et le vaste externe.
Au moment de l’arthrotomie il faut faire très attention à ne pas inciser le hoffa. Au contraire il faut le respecter et détacher le hoffa en intra-articulaire sous le tendon rotulien et sous la rotule jusqu’au compartiment interne et le lambeau du hoffa sera laissé pédiculé au niveau des formations ménisco-capsulaires antéro-externes tibiales.
Dans sa dernière publication de septembre 2000, KEBLISH a modifié un peu l’arthrotomie externe en faisant une plastie en Z au niveau de l’aileron externe afin de mieux fermer l’aileron externe à la fin de l’intervention. L’incision passe alors environ deux à quatre centimètres en dehors du bord externe de la rotule, la plastie frontale est faite au niveau de l’insertion du vaste externe sur la rotule. Nous ne l’avons jamais réalisé.
La luxation-retournement de la rotule est plus difficile dans la voie d’abord externe. Il est très souvent possible de luxer la rotule sans faire d’ostéotomie de la tubérosité tibiale, par contre dans des genoux serrés ou rétractés, s’il existe des difficultés pour cette luxation KEBLISH propose de réaliser une petite section transversale du tendon droit antérieur. Il insiste aussi sur la protection de l’insertion du tendon rotulien au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. Il est aussi possible de protéger cette insertion en enfonçant une fiche au niveau de l’insertion du tendon rotulien au bord supérieur de la tubérosité tibiale, ce qui évite ainsi la survenue éventuelle d’un décollement-arrachement des fibres du tendon rotulien sur la T.T.A.
D’autres font une ostéotomie de la TTA en gardant une charnière interne, d’autres enfin font une ostéotomie tibiale classique.
L’abord externe se poursuit par libération des ostéophytes tibiaux et fémoraux externes. L’abord du plateau tibial interne dans sa partie postérieure est un peu plus difficile et il convient de libérer la capsule à la périphérie du plateau interne jusqu’en postéro-interne et on peu s’aider de cela par un écarteur contre-coudé mis en postéro-interne.
Libérations des formations externes
Tous les auteurs s’accordent pour commencer tout d’abord par allonger le tenseur du Facia Lata soit par une incision transversale au niveau du vaste externe ou soit en faisant une plastie en VY ou en faisant de multiples mouchetures transversales sur le Facia Lata comme le propose KEBLISH. Il propose aussi la désinsertion sous périosté aux ciseaux à frapper du tubercule de Gerdy en le laissant en continuité avec l’aponévrose du jambier antérieur permettant ainsi de libérer plus facilement et à la demande le Facia Lata.
En cas de tension persistante des formations externes, il convient alors de libérer les formations externes surtout du côté fémoral, mais progressivement, à la carte, en testant l’équilibre ligamentaire par des cales ou des tenseurs en fonction du matériel ancillaire de chaque prothèse.
La première formation à libérer ensuite, est la capsule postéro-externe associé ou non au tendon du poplité, cette libération peut se faire aux ciseaux à frapper en sous périosté en respectant les insertions du ligament latéral externe.
Ce n’est que dans les déformations importantes que certains préconisent de libérer l’insertion fémorale du ligament latéral externe mais toujours en le faisant en sous périosté, de bas en haut, afin de pouvoir la réinsérer après.
D’autres enfin poursuivent la libération jusqu’à la cloison inter-musculaire externe voire jusqu’au tendon du jumeau externe ou encore plus rarement au niveau du biceps qu’ils s’allongent par une plastie en Z.
Il est difficile de conserver le croisé postérieur dans ces grandes libérations bien que certains comme KRACKOW ont proposé d’allonger le LCP par une plastie en Z.
Pour KLEBISH la libération en sous périosté du fourreau tibial peut descendre jusqu’au péroné proximal qu’il peut éventuellement réséquer au niveau du col.
Il est préférable de commencer la fermeture de cette voie genou fléchi.
Il existe très souvent une perte de substance para-patellaire externe que l’on peut combler en retournant le lambeau de Hoffa qui, alors, est suturé aux deux berges de l’aileron externe comblant ainsi la perte de substance. Il est possible aussi d’utiliser la plastie en Z du vaste externe préconisée par KLEBISH pour réaliser cette fermeture.