Belli C., Bousquet P., Muller G.P. (Papeete Polynésie française)
Les implantations de PTG chez les obèses ont augmenté significativement (aux USA en 15 ans). La Polynésie ayant le record mondial de l’obésité, nous sommes confrontés fréquemment à la pose de PTG chez des obèses avec un BMI >35. Notre expérience porte sur plus de 1600 PTG.
Notre propos est uniquement d’exposer les particularités techniques et de proposer quelques solutions pour ces patients sans tenir compte des résultats fonctionnels qui, dans notre expérience, ne sont pas très différents de la chirurgie chez les non obèses. La PTG fait partie à notre sens du traitement de l’obésité.
Les problèmes posés sont les suivants :
1. Le temps opératoire plus long
2. La voie d’abord nécessairement plus grande
3. Le garrot trop encombrant et toujours trop bas
4. Les repères cutanés non identifiables
5. L’ancillaire trop volumineux
6. Les gestes opératoires plus importants
7. La fermeture plus difficile
8. La contention post opératoire souvent impossible
9. Les polypathologies associées
L’idée générale est que tout doit être mis en oeuvre pour que la durée opératoire et donc la morbidité soit les plus faibles possibles.
La perte pondérale avant chirurgie est illusoire bien que dans notre série nous ayons des amaigrissements significatifs de 50 kg en préopératoire …avec encore une obésité morbide !
La réduction de la durée opératoire passe par :
une installation rigoureuse
une stabilisation du membre inférieur grâce à une cale latérale et une cale distale qui permettent de libérer les mains des aides.
La mise en place du garrot pneumatique est un problème pratique majeur, d’autant qu’elle est souvent laissée à l’initiative des infirmiers de bloc. La voie d’abord nécessairement plus grande, est rendue difficile par un garrot mal installé.
Nous avons mis au point un système de « garrot à palan » en utilisant des bandes collantes. Ceci permet d’avoir un effet « trognon de pomme » consistant en un gros repli cutané en bas du garrot qui verrouille ensuite la descente. Nous n’utilisons jamais de garrot stérile. Le garrot est ensuite gonflé en maintenant le genou à 90°.
La voie d’abord que nous utilisons est toujours médiane, incurvée dans le sens de la déformation préopératoire , en lame de sabre , avec une arthrotomie interne presque systématiquement. Aucun décollement cutané n’est réalisé.
L’artifice du garrot à palan permet d’avoir une voie d’abord suffisante en proximal, en zone où la cicatrisation est toujours favorable , et sans avoir jamais à soulever la TTA, zone cutanée défavorable, exposant aux nécroses. Pour certains auteurs « l’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure donne un bon jour sur l’articulation et permet d’éviter la redoutable complication que représente la rupture du tendon rotulien». Nous n’avons, quant à nous, jamais eu de rupture du tendon rotulien. Nous avons eu deux ruptures du tendon quadricipital, mais il ne s’agissait pas de patients obèses !
Nous réalisons par contre, systématiquement une section de l’aileron rotulien externe genou en extension dès l’ouverture, avant de le positionner en flexion, ce qui facilite la luxation de la rotule pendant l’intervention et permet de fermer l’arthrotomie sans tension tout en évitant le risque de luxation externe de la rotule.
La perte des repères cutanés fait que nous n’utilisons pas la navigation. Les guides centromédullaires dont la précision dans le plan frontal est largement suffisante nous paraissent plus fiables.
Nous effectuons une découpe osseuse première du fémur, du tibia et de la rotule, ce qui permet de gagner du volume dans l’articulation rendant ainsi le traitement des parties molles beaucoup plus aisé.
En conclusion nous insistons sur l’importance de l’installation qui permet de « gagner » en proximale grâce :
au système du « garrot à palan »
à l’artifice du quadriceps tendu pour l’un d’entre nous
à la section systématique de l’aileron rotulien externe
Nous insistons sur le danger et l’inutilité de l’ostéotomie de la TTA.
L’usage des guides centromédullaires rend inutile la « navigation ». Les coupes osseuses premières permettent de gagner rapidement en volume opératoire.
L’arrivée des ancillaires de coupe dédiés représentent pour nous une très intéressante voie d’avenir qui devrait encore rendre ces interventions moins complexes.