Y Catonné, B Tillie, F Khiami, H Sariali (Paris)
L’équilibrage ligamentaire est un temps essentiel dans la réalisation s’une prothèse totale de genou, en particulier dans les grandes déformations. Lorsqu’il existe un espace trapézoidal en flexion ou en extension, une libération des parties molles (ou release) est nécessaire.
Libération des parties molles dans les importants genu varum
Pour redonner un espace quadrangulaire il peut être nécessaire de libérer en dedans ou de retendre en dehors.
a- Libération interne
Après une voie d’abord interne qui peut être parapatellaire interne, subvastus ou midvastus, la libération comporte plusieurs séquences : désinsertion du faisceau profond du Ligament Collatéral Médial (LCM), ablation des ostéophytes internes, désinsertion capsulaire médiale, désinsertion de l’angle postéro-interne et parfois du semi membraneux. La désinsertion sous-periostée du faisceau superficiel du LCM induit une laxité interne et n’est que rarement nécessaire. L’ordre des séquences du « release » interne, et le mode de libération (pie crusting, décortication ou désinsertion au bistouri) sont discutés par les auteurs.
b- Ostéotomie de l’épicondyle interne : Technique de Engh
Engh a proposé en 1999 une ostéotomie de l’épicondyle interne, comme une alternative a une libération des parties molles internes, en détachant un fragment épicondylien de 4×1 cm comportant l’insertion haute du LCM et du grand adducteur.
c- Techniques de retension ligamentaire externe
En cas de laxité externe préexistante ou secondaire à la coupe osseuse, certains auteurs ont proposé de retendre le Ligament Collatéral Latéral (LCL) soit vers le bas comme Krackov , soit vers le haut comme Laskin. Cette solution comporte en pratique des inconvénients : difficultés techniques en particulier de fixation et risque de raideur.
Equilibrage ligamentaire dans les importants genu valgum
a- Libération externe
La libération externe dans le genu valgum peut être faite par voie externe ou par voie interne.
– Voie externe : La technique de Keblish comporte 5 étapes :
Libération et allongement de la bandelette ilio tibiale, Incision externe et plastie frontale en Z de l’aileron externe avec artifice laissant la majeure partie du ligament adipeux solidaire du ménisque latéral, luxation de la rotule le plus souvent sans section de la tubérosité tibiale, décollement sous-périosté du fourreau tibial et parfois fémoral
– La libération externe par voie interne est pratiqué par certains en libérant la bandelette ilio tibiale puis le ligament collatéral latéral. Nous préférons avoir une attitude éclectique : en cas de réductibilité une voie antéro interne est utilisée. Par contre si le valgus n’est pas réductible, nous utilisons une voie externe de type Keblish.
b- Ostéotomie de l’épicondyle externe : Technique de Burdin
Elle permet de mobiliser ensemble les insertions du LCL et du poplité et de les fixer en position adaptée pour éviter une éventuelle laxité en flexion après libération externe
c- Techniques de retente ligamentaire externe
Des techniques de retente ligamentaire interne détachant un fragment osseux ont été décrites soit vers le haut soit vers le bas utilisant un tunnel trans-osseux.
Indications et limites de la libération des parties molles
On peut être amené à pratiquer une libération du plan interne ou externe essentiellement dans trois circonstances : l’existence d’une laxité de la convexité d’origine ligamentaire, la présence d’une rétraction de la concavité et celle d’une déformation extra articulaire obligeant à pratiquer des coupes asymétriques.
Les limites des techniques de libération des parties molles sont essentiellement :
– L’existence d’une importante insuffisance ligamentaire, le plus souvent dans le genu valgum ; il faut alors avoir recours à une prothèse plus contrainte.
– La présence d’une déformation intra-osseuse supérieure à 10°, le plus souvent tibiale dans le genu varum : on admet qu’au-delà de 8 à 10° (selon les auteurs) de déformation extra-articulaire, une ostéotomie associée est nécessaire si on veut éviter le recours à une prothèse contrainte.
Au total toute PTG sur grande déformation nécessite un planning préopératoire qui permettra souvent de prévoir si une libération est nécessaire.
– Jamais dans la déformation de type 1 (usure pure)
– Parfois dans la déformation de type2 (usure associée à laxité)
– Dans les déformations extra articulaires (type 3) lorsque la déformation osseuse est inférieure à 10°. Certains chirurgiens préfèrent cependant ne pas faire de release et laisser un varus résiduel
– Très rarement dans les types 4 (usure, laxité et déformation osseuse), une prothèse contrainte étant souvent nécessaire.