B Chabert, D Saragaglia, JL Rouvillain (Grenoble, Fort de France)
La révision d’une PUC par PUC controlatérale est une option séduisante mais peu répandue. L’équipe de Paratte et Argenson 1 a établi la possibilité d’assurer des résultats fiables à long terme par PUC bicompartimentale en 1 temps. En 2009, elle relatait une survie à 15 ans proche de 80% pour les biPUC.
Il en va tout autrement des « biPUC » en 2 temps qui restent rares. L’équipe Lyonnaise de Neyret et Servien 2 en 2008 rapportait les résultats à court terme de 6 cas et s’interrogeait sur les bonnes indications. Leurs résultats étaient comparables aux nôtres avec un IKS moyen à 180 vs 172 et plus précisément un score fonction de 87,5 vs 79 et genou de 92,5 vs 93,5. Le recul de notre série était cependant plus important (4,3 ans vs 2,1 ans). La différence constatée sur le score fonction n’est pas expliquée par l’âge puisqu’il était comparable dans les deux séries au dernier recul. Soulignons simplement que le score fonction de l’IKS est basé sur des éléments d’interrogatoire et par conséquent il est par essence moins objectif que le score genou.
La bonne indication devait réunir, selon l’équipe de Neyret, les caractéristiques suivantes : absence d’usure ou de migration de la PUC, une hypercorrection inférieure à 5° lors de la première intervention, un intervalle libre avec un bon résultat, une douleur élective du compartiment opposé à la PUC, une arthrose évoluée de ce compartiment et/ou une ostéonécrose du condyle fémoral, une déformation réductible dans le plan frontal, une intégrité du pivot central, un niveau d’activité faible et/ou un âge supérieur à 65 ans, et enfin, des comorbidités rendant la PTG risquée. Les contre-indications étaient constituées par : arthrite d’origine systémique, antécédents d’infection, laxité frontale ou sagittale, perte de substance osseuse, déficit d’extension supérieur à 10° ; les contre-indications relatives étant une arthrose fémoropatellaire associée, un poids supérieur à 80 KG, un patient jeune et/ou actif.
La définition radiologique de l’hypercorrection semble complexe lorsque l’on est confronté à un compartiment dégradé et c’est un point que nous ne retenons pas comme essentiel à l’indication. Par contre, il est crucial d’éliminer une laxité dans le plan frontal et de s’assurer que l’équilibre de la balance ligamentaire n’entraîne pas une déformation supérieure à 10° de Valgus ou de Varus, élément contre-indiquant la biPUC pour l’équipe Marseillaise. Par ailleurs, il faut insister sur la nécessité de s’assurer de l’absence de descellement dans les tableaux douloureux incertains. Une fois dans notre série il a fallu recourir à une scintigraphie pour infirmer ce diagnostic. On soulignera également l’importance de l’absence d’usure sur le compartiment le plus ancien lors de la reprise. Dans notre série, un genou révisé à 8 ans de la première intervention présentait une usure du compartiment le plus ancien au dernier recul, sans descellement toutefois. Cet exemple doit peut-être pousser à fixer un délai maximal autour de 5ans pour ce type de reprise.
L’abord cutané est également plus important à déterminer que dans les cas de reprise par PTG. En effet il faut limiter le risque de nécrose en garantissant une bonne exposition. Dans notre série, un cas de nécrose d’évolution bénigne était à déplorer. Les deux abords possibles ont parfaitement été décrits par les lyonnais 2. Certains rapportent de bons résultats de PUC externes réalisées par une voie d’abord médiale. Cette option est d’ailleurs celle de l’équipe marseillaise pour ses biPUC en un temps 1. Malgré ces possibilités, modifier l’approche chirurgicale pour faciliter une très hypothétique reprise semble disproportionné.
Dans ce type de chirurgie l’objectif final est indépendant de l’HKA. L’équilibre de la balance ligamentaire est le seul garant d’une contrainte répartie uniformément sur les 2 compartiments, pour atteindre cet objectif il semble que la Navigation constitue le moyen le plus sur, ce point de vue est partagé par l’équipe Lyonnaise.
Le bénéfice attendu de ce type de prise en charge est bien l’allégement du geste chirurgical et un retour plus rapide à la vie quotidienne. C’est donc une option de choix pour Les personnes âgées. Aucun élément, pour l’instant, ne démontre un impact bénéfique sur le résultat fonctionnel comparativement à une PTG. En effet, la différence n’est significative en faveur de la PUC au compartiment opposé que pour le score genou (93,5 vs, 86,1 p=0,026), mais le résultat fonctionnel ne diffère pas.
La PUC au compartiment opposé constitue une alternative séduisante dans des cas bien définis et l’intérêt pour cette technique devrait augmenter. L’engouement actuel ne doit pas faire oublier qu’en 1998 l’étude suédoise3 avait analysé une cohorte de 94 révisions selon ce mode, le risque de révision à 5 ans était de 17%, intermédiaire entre celui des révisions par PUC (26%) que celui des révisions par PTG (6,7%). L’amélioration du matériel et des procédures chirurgicales, durant les 13 ans écoulés, permettra peut-être d’améliorer ce résultat, mais la prudence est indispensable et des études à plus grande échelle sont nécessaires.