A Durandeau (Bordeaux)
Fréquente chez la femme la cinquantaine, la rhizarthrose peut se révéler très handicapante en raison des douleurs et des déformations qu’elle entraîne. Le traitement chirurgical se conçoit qu’après échec des traitements conservateurs qui donnent des résultats efficaces dans 90% des cas pour AMOR. Elle touche 7% des hommes et 15% des femmes. Beaucoup de formes restent asymptomatiques et la déformation du pouce n’engendre pas toujours une grosse gêne fonctionnelle. Elle est souvent bilatérale. L’évolution se fait vers la fermeture de la première commissure et vers une déstabilisation des articulations sus jacentes aboutissant à un pouce en Z avec sub-luxation de la base du premier métacarpien.
La douleur est mécanique, avec œdème et tuméfaction, sub luxation de la base du pouce avec une mobilisation douloureuse, grind test, test de Glickel par pression sur la base du métacarpien et parfois des muscles thénariens. L’examen mesure l’angle de rotation spatiale, la pince pollici digitale, la cotation de Kapandji, la force de serrage au pinch et au grasp. Le pouce est déformé soit en col de cygne soit en Z avec hyper extension de l’inter phalangienne. La radiographie identifie 4 stades mais il n’y a pas de parallélisme anatomo clinique. Les lésions associées sont fréquentes : canal carpien, ténosynovite de De Quervain, ténosynovite du Fléchisseur radial du carpe. La trapézectomie avec ligamentoplastie et interposition fibreuse est la technique que nous avons utilisée. La voie d’abord est antéro externe centrée sur l’articulation trapézométacarpienne sous garrot pneumatique. Nous utilisons la moitié du fléchisseur radial du carpe qui servira à la ligamentoplastie et à l’interposition fibreuse. Le geste le plus difficile est de réaliser la trapézectomie en morcelant le trapèze. Le passage du tendon dans la base de M1 est difficile. Le tendon sera refixé à lui-même et le restant sera enroulé pour être mis dans la loge de trapézectomie ; une fixation M1-M2 par une broche de 20 sera nécessaire pour stabiliser l’articulation pendant 21 jours.
Nous avons opéré 50 cas de 1995 à 2010 ; 8 cas bilatéraux. L’âge va de 45 à 78 ans. Il y avait 15 cas de syndrome du canal carpien associé, 3 maladies de De Quervain. Les résultats sur la douleur étaient bons avec seulement 8 douleurs résiduelles. La mobilité de la première commissure était diminuée de 10%. L’esthétique de la main était bien restituée. Seule la force était diminuée de 40 à 50%.
DISCUSSION
La prise en charge de la rhizarthrose après échec du traitement conservateur comporte plusieurs modalités. L’arthrodèse qui a perdu de ses indications chez le sujet jeune donne 84% de bons résultats. Les prothèses articulaires dont il existe de nombreux modèles permettraient une récupération plus rapide à 3 mois avec 83% de bons résultats pour REGNARD en 2006 avec un risque de descellement et de luxations et d’usure de l’implant. Les interpositions fibreuses après trapézectomie donne pour la série Dumontier de 412 cas, 86% de bons résultats avec une perte de force de la pince. DAVIS (J Hand Surg)en 2004 retrouvait 82% de bons résultats avec 68% de récupération d’une force suffisante et une récupération qui pouvait aller jusqu’à 6 mois.
En CONCLUSION
Le traitement de référence reste la trapézectomie avec interposition fibreuse car elle donne 85% de bons résultats avec un délai de récupération de 3 à 6 mois ; les résultats sont quasiment les mêmes avec toutes les techniques. Les prothèses sont plutôt indiquées chez les personnes plus âgées avec 85% de bons résultats mais 10 à 15% de complications à long terme.