O.May(Toulouse), L.Verhaeghe (Villeneuve sur Lot)
Introduction
La planification pré opératoire est une étape de la stratégie d’une prothèse de hanche. Elle permet de prévoir les difficultés, orienter le choix des implants, et le plus souvent en calculer leur taille. La décision ultime du choix de l’implant reste néanmoins celle du chirurgien sur des constatations fonctionnelles per-opératoire. L’utilisation du col modulaire « MODULA » Adler© offre des possibilités de réglage indépendant de longueur, antéversion, latéralisation. L’absence de relation homothétique entre le col et la tige renforce l’intérêt de planifier ces paramètres. Par rapport à la planification radiographique sur 2 incidences, la planification tomodensitométrique en reconstruction permet de prévoir dans l’espace la position des implants, leur taille et le choix du col en s’affranchissant de l’agrandissement radiographique mais au prix d’un examen cher et irradiant. Le but de cette étude est donc d’évaluer l’intérêt de cette dernière méthode en la comparant à la méthode radiographique habituelle numérisée dans le cas d’une tige droite.
Matériel Méthode
Entre février et avril 2011, 58 PTH ont été posées chez 58 patients, il s’agit d’une série mono-centrique, mono-opérateur continue. Chaque patient passait un scanner et des radiographies préopératoires. Les implants utilisés étaient dans chaque cas une tige droite Hydra (Adler©) quadrangulaire à col modulaire. Le cotyle était soit un cotyle titane à structure trabéculaire Fixa TIPor (Adler) en couple céramique Delta, soit un cotyle à double mobilité Polar Cup (Smith&Nephew©). La planification 2D était réalisée par l’opérateur en préopératoire alors que la planification 3D était réalisée par un opérateur indépendant, habitué à la planification tomodensitométrique. Celle-ci était réalisée avec le logiciel ouvert Hip-Op©, les dix premières planifications 3D ont été exclues et refaites en fin d’étude. Les données collectées intéressaient la taille de la tige, du cotyle ainsi que les paramètres du col modulaire Adler permettant un choix indépendant de hauteur, antéversion, latéralisation, chacun dans 3 positions. La version du col n’a été relevée que pour la méthode 3D celle-ci n’étant pas réalisée en 2D. Chaque méthode de planification a été évaluée par rapport aux implants mis en place, puis comparée avec un test de McNemar.
Résultats
3 patients ont été exclus car les données du numériques étaient illisibles. L’étude a donc porté sur 55 patients. Il y avait 31 hanches droites pour 24 gauches. Pour la tige, la prévision de la taille exacte était de 47,2% pour le 2D contre 40% pour le 3D. Si on considère la tige +/- 1 taille, on passait à 87,27% pour le 2D contre 76,36% pour le 3D. Pour le cotyle la prévision de la taille exacte était de 50,91% pour le 2D contre 41,82% pour le 3D. Si on considère le cotyle à +/- 1 taille, on passait à 90,91% pour le 2D contre 83,64% pour le 3D. Pour le col la prévision de hauteur était exacte dans 67,2% des cas en 2D contre 54,5% pour la 3D. Pour l’offset elle était de 65,4% en 2D contre 54,2% pour la 3D. Enfin, la version du col planifiée uniquement en 3D était juste dans 61,8% des cas. Avec un test de McNemar on ne retrouvait aucune différence significative entre la planification 2D et 3D quelque soit le paramètre comparé.
Discussion
Sans être capable de prévoir les implants avec exactitude [40-50,9% taille exacte], la planification 2D comme 3D donne des bornes fiables qui doivent alerter le chirurgien qui s’en éloigne [76,3-90,1% taille +/-1]. Dans cette étude, la planification 2D tend à être meilleure que la 3D, mais sans différence significative. Ceci peut s’expliquer par une courbe d’apprentissage en cours de l’opérateur indépendant habitué à une planification 3D sur un autre logiciel, et avec une tige anatomique dont la position dans le fémur est peut-être moins difficile à prévoir. Même si on s’affranchit de l’agrandissement, la qualité de l’os, et en particulier du spongieux, reste un paramètre difficile à évaluer en imagerie. Celle-ci peut modifier l’enfoncement de la tige ou encore la médialisation du cotyle, conduisant à une modification du col modulaire planifié. Par ailleurs l’instabilité est une donnée fonctionnelle, souvent appréciée en per opératoire, difficile à planifier, celle-ci ne dépendant pas uniquement de la position spatiale des pièces prothétiques (parties molles, tonicité musculaire, mobilité propre du patient…) Une instabilité peut également amener à modifier le col modulaire planifié (latéralisation, allongement ou encore antéversion s’il n’existe pas d’impingement postérieur). La planification du col modulaire s’attache à obtenir une architecture théorique. En per opératoire le choix du col modulaire doit tenir compte de ces critères anatomiques et s’adapte aux paramètres fonctionnels (allongement, latéralisation, instabilité) ce qui explique que seuls 2/3 des cols étaient planifiés en 2D et 54% en 3D. Se pose alors la question de rétablir ou non l’anatomie du patient: y a-t-il un intérêt à rétablir une architecture anatomique naturelle en échec ? Les propriétés mécaniques prothétiques (tribologie, cône de mobilité…) sont-elles adaptées à toutes les anatomies? Enfin quel est l’intérêt de reproduire l’anatomie sur une prothèse instable ?
Conclusion
Dans cette étude, la planification 3D en reconstruction tomodensitométrique n’a pas montré de supériorité par rapport à la méthode classique radiographique. Nous ne retenons donc pas cette méthode dans notre pratique, celle-ci semble peu adaptée aux tiges droites quadrangulaires. La planification du col modulaire 2D ou 3D reste nécessaire mais intrinsèquement peu fiable car elle ne tient pas compte des paramètres fonctionnels per opératoires.