T Germonville (Royan)
Parmi les causes d’échec à moyen ou long terme des prothèses totales de genou, on retrouve de manière fréquente :
– un défaut d’axe anatomique dans le plan frontal ;
– un trouble de rotation, notamment du composant fémorale ;
– un défaut de pente tibiale ;
– un défaut d’équilibre ligamentaire.
Depuis les premières prothèses totales de genou, la précision dans le placement des implants a été une recherche incessante afin d’obtenir un axe mécanique neutre. Toutes les études, considèrent que l’axe ne doit pas s’éloigner de plus de 3° de varus ou valgus. Néanmoins avec l’utilisation des ancillaires traditionnels, environ 25 % de positionnement sont au-delà de ces 3°. On retrouve également fréquemment, des troubles de rotation fémorale, des défauts de pente tibiale. Avec l’avènement de la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) le positionnement dans le plan frontal s’est notablement amélioré avec 85 % d’axe neutre contre 75 auparavant. Malheureusement, l’amélioration dans le plan axial ne semble pas au rendez-vous. Différentes séries semblent aller dans ce sens. Le contrôle de la pente tibiale est également loin d’être acquis. Les bénéfices pour le patient reste à discuter. Certes l’absence de visée centro médullaire semble diminuer le risque d’embolie graisseuse mais il existe un risque de fracture fémorale sur les fiches. Les scores fonctionnels et les amplitudes ne semblent pas augmentés de manière significative. De plus, les contraintes sont importantes : l’encombrement, le coût, la durée d’intervention,… De ce fait, de nombreux chirurgiens ont abandonné la CAO. Il apparaît donc impératif, de trouver une technique tentant de pallier ces inconvénients. Les guides de coupes personnalisés seront-ils la solution ? Comme la CAO, la Planification Personnalisée Pré Opératoire (3PO) a des atouts mais peut-être aussi quelques inconvénients.
En pratique, cette technique s’adresse à tous les chirurgiens pratiquant l’arthroplastie du genou. Elle permet une mise en place avec au minimum la même sécurité qu’une chirurgie conventionnelle ou la CAO. La planification préopératoire tridimensionnelle est réalisée comme la CAO à partir de la ligne HKA. Elle permet le choix des implants et le positionnement en préopératoire. Sur le principe, il n’existe pas de contre-indication à cette technique. Le bilan préopératoire et classique ne demandant qu’un scanner ou une I.R.M. en complément.
Quelques impératifs sont à respecter notamment le respect des reliefs osseux qui permet le positionnement et la stabilité du guide. Il est impératif de préciser au fabricant la voie d’abord avant la production des guides de coupe. Se pose également au praticien, le choix entre un scanner ou une I.R.M.
Après réalisation de cet examen, une modélisation du genou est réalisée et l’étape de planification est réalisée par le chirurgien qui en a l’entière maîtrise : choix des tailles, hauteur de résection, pente tibiale, rotation fémorale, flexion fémorale (notching), référence antérieure ou postérieure, …
Les guides de coupes sont alors livrés à l’établissement de santé et l’acte chirurgical peut être réalisé. Les guides doivent avoir une primo stabilité complétée par des broches, être facile à positionner, proposer une bonne stabilité de la lame de scie dans la fente de coupe. Les trous de broches tibiaux doivent correspondre à ceux de votre ancillaire afin de pouvoir descendre la coupe tibiale en cas d’imprévus.
La technique opératoire demande une courbe d’apprentissage relativement courte.
Les résultats de l’étude prospective préliminaire sont encourageants et demande à être confirmés par la poursuite de cette étude sur différents centres. Il apparaît que les implants correspondent toujours à la taille des implants choisie en préopératoire en dehors d’un plateau de PE de 12 mm au lieu de 10 (genu valgum). Le gain de temps opératoire est au minimum de 20 % par rapport à une technique conventionnelle avec une seule boîte d’ancillaire améliorant les coûts d’utilisation de la salle opératoire. Les recours à une transfusion postopératoire sont moindre (10 % des patients). Les patients quittent l’établissement plus rapidement. Concernant les axes, les premiers patients sont dans la fourchette des +/- 3° par rapport à l’axe HKA. Il n’y a pas d’anomalie radiographique en vue sagittale. Concernant la rotation, seule une étude scanner selon le même protocole préopératoire nous donnera la réponse. La satisfaction des opérateurs semble être au rendez vous !!!
Les atouts de la 3PO sont donc clairs à plusieurs niveaux : pour le chirurgien à la consultation (simplicité de la procédure et rapidité du processus Only You, prise en charge optimale du patient, analyse réfléchie du dossier du patient, …), au bloc (une seule boîte d’ancillaire, gain opératoire de 15 à 20 minutes, bonne gestion des genoux difficiles, précision et reproductibilité, …), pour le patient (pas de visées centro médullaire, diminution des pertes sanguines de 30 à 40 %, …), avantage pour l’établissement (diminution du temps de préparation de l’intervention, gain de temps en stérilisation et diminution du coût, temps d’occupation du bloc,…).
Les moins de cette procédure sont le coût d’environ 600 € hors-taxes actuellement pris pour moitié par l’industriel et moitié par l’établissement, la nécessité d’un scanner ou d’une I.R.M. en préopératoire, éventuellement les grosses déformations,…
Ces inconvénients sont à contrebalancer avec le prix de la stérilisation (gain d’environ 200 €), diminution des transfusions (de 400 à 500 €), diminution de l’occupation de la salle opératoire de 20 à 25 % (gain à calculer selon le prix horaire de l’occupation d’un bloc), diminution de la durée d’hospitalisation.
En résumé, il s’agit d’une technique prometteuse qui semble remplacer avec avantage la CAO (prix du logiciel et de la machine). Le bilan économique est en cours au sein de différents établissements mais semble prometteur. Il existe encore des améliorations à apporter et cela justifie d’une collaboration étroite entre les industriels et les chirurgiens. Nous ne déplorons à ce jour aucun échec mais de nombreuses études prospectives sont en cours concernant la technique Only You.